何 丹 曹建雄

大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈 證并治》，是溫下法的代表方。方中三味藥物，組方精妙，重用辛熱之附子，溫里散寒止痛，以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，同時制約附子、細(xì)辛之溫?zé)?，共為君藥。?xì)辛乃辛散大熱之品，可助附子溫里散寒，是為臣藥。寒實之邪，“非下則實不去，非溫則寒不開”[1]。大黃得附子、細(xì)辛可制其寒性而瀉下之功猶存，為去性取用之法，其功用由寒下變?yōu)闇叵隆８阶?、?xì)辛得大黃，溫?zé)嶂允芗s，可使邪實從溫陽通便而去之。三味藥協(xié)力，共奏溫散寒凝，苦辛通降之效。

1 病案分析

患者夏某，女，72歲，深圳人。2013年 2月19日于正常體檢時發(fā)現(xiàn) CA125不明原因升高，同時伴有下腹脹痛、胸悶、消瘦1月余，遂收入當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院以明確病因及進(jìn)行相應(yīng)治療。B超提示胸腹腔有中等量的積液。抽吸腹水后，病理檢查結(jié)果提示為中度分化型癌伴胸腹腔、肺、淋巴結(jié)、骨盆髖骨轉(zhuǎn)移?；颊呔苄蟹呕熤委煟?jīng)人介紹，來我院尋求中醫(yī)藥治療。3月25日初診，觀其神色，面色蒼白無華，表情沉默，少氣懶言，四肢不溫，下腹畏寒脹痛，大便干結(jié)，3～4天一次，小便量少。兼見胸脅支滿，偶有咳嗽，食納差，口淡不欲飲，乏力，睡眠一般，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑緊。綜觀脈癥，辨為癥瘕，屬陽虛飲停證，治當(dāng)溫陽化飲。擬方：大黃附子湯合苓桂術(shù)甘湯加減。用藥：大黃9g，附子12g，細(xì)辛3g，茯苓皮10g，桂枝6g，白術(shù)10g，甘草5g，麥芽10g，山楂10g，珍珠母10g，大腹皮10g，枳殼 10g。7劑。用法：水煎服，分兩次服完，一日一劑。

4月15日二診：患者服藥后腹脹、腹痛明顯減輕，無胸悶咳嗽，仍畏寒肢冷，食納一般，舌淡紅苔白，脈滑，上方加黨參15g，雞內(nèi)金5g，靈芝15g。12劑。服法同前。

5月6日三診：患者訴無腹痛、腹脹，且每餐能進(jìn)食少量米飯，大便2天一次，精神狀況大為好轉(zhuǎn)，語氣有力，言談甚歡，觀舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。原方去桂枝、茯苓皮、白術(shù)，另加莪術(shù)10g，全蝎5g，炮姜10g，大黃加至10g。12劑。用法同前。

5月31日復(fù)診：患者基本恢復(fù)正常生活，下腹無脹痛，不畏寒，四肢溫暖，飲食、睡眠、大小便均可。舌質(zhì)紅苔薄白，脈平有力。復(fù)查B超胸腹腔積液量較前明顯減少。

2 體會

此例患者，年高久病，陽氣虛衰，氣化不利，水濕內(nèi)停。寒濕阻于腸道，傳導(dǎo)失職，大便不通，故而“不通則痛”，證見腹脹腹痛。寒凝日久，“大實有羸狀”，故患者初診時面色蒼白無華，全身乏力，胸悶氣促，邪實蘊內(nèi)，陽氣不能達(dá)表而四肢厥冷，久發(fā)則成癥。細(xì)辨其虛實，外見虛像，實因寒積里實引起，俱見水飲內(nèi)停，病性屬虛實夾雜，方從大黃附子湯加減。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故配以利寒濕之苓桂術(shù)甘湯，以茯苓、桂枝溫陽化氣，佐以白術(shù)健脾燥濕，炙甘草用于此方，調(diào)和諸藥，助桂枝以辛甘化陽，益氣利水，合白術(shù)以健脾利濕。標(biāo)本同治，表里兼顧，使里實之邪由表去之，由里通之。然此例患者，體弱多病，運用此方應(yīng)中病即止，通利邪實后期以補(bǔ)益脾腎之藥品扶助陽氣，輔邪外出。

現(xiàn)代藥理研究證明，大黃具有止血、抑菌、降血壓、降膽固醇和排結(jié)石等作用[2]；附子可強(qiáng)心、抗炎、抗休克、抗腫瘤、抗衰老[3]；細(xì)辛則可解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、驅(qū)毒、抗過敏等[4]。而配伍研究發(fā)現(xiàn)，大黃附子湯治療寒積里實證，如單用大黃則無瀉下作用，與附子、細(xì)辛合用則作用明顯增強(qiáng)，且能降溫和改善腸道運動[5]。此方現(xiàn)多用于急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽囊術(shù)后綜合癥、尿毒癥等屬寒積里實者[6]。

由于腫瘤患者多陽氣虛衰，寒積里實，故此方常用，且效果顯著。張仲景運用此方，不拘泥于大便不通，凡病機(jī)為陽虛寒凝不通者皆可使用。但要注意臨床需辨明虛實，切不可生搬硬套；組方中，大黃用量一般不超過附子，但可根據(jù)具體情況加減，如里實較甚，可加大大黃用量；此方僅三味藥組成，作用似有單薄，臨證使用時可選擇合方使用，如本例患者，運用本方與苓桂術(shù)甘湯加減，有效緩解了患者的癥狀，且標(biāo)本同治，有一定的臨床參考意義。

[1]清·周揚俊.金匱玉函二注[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1958: 10.

[2]王筠默.中藥藥理學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1984:43-45.

[3]考玉萍.附子化學(xué)成分和藥理作用[J].陜西中醫(yī),2010,31(12):1658-1659.

[4]戎玲勤.細(xì)辛的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2011,23(2):94-95.

[5]金若敏.大黃附子湯溫陽通便作用的研究[J].中藥藥理與臨床,1992,8(6):3.

[6]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:66.