楊亞斐

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)2009級碩士研究生1班，長沙410208）

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。便秘是臨床常見的病證，目前少部分患者便秘是由腸道及全身性疾病引起，屬器質(zhì)性便秘，大多數(shù)便秘患者屬于功能性便秘 （FC）。

1 國內(nèi)流行病學(xué)

近年來國內(nèi)陸續(xù)有便秘的流行病學(xué)調(diào)查。但因其病因復(fù)雜，臨床癥狀個體差異大，以及研究者所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)程度把握不同，調(diào)查內(nèi)容缺乏統(tǒng)一性，人群可比性差，故報道結(jié)果也各不相同。

于普林等［1］采用多級整群抽樣方法對北京、上海、廣州、西安、沈陽、成都6城市的老年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示總患病率為11.5%，并隨年齡增長便秘患病率明顯增加。李增金等［2］對北京市區(qū)和近郊村60a以上的老年人進行調(diào)查，總患病率為20.39%，并隨年齡增長便秘患病率明顯增加。

2 西醫(yī)藥研究概況

2.1 病因病機 目前，功能性便秘是多種因素起作用的綜合機制，其發(fā)病機制尚不完全明確。功能性便秘（FC）通常分為慢傳輸型便秘 （STC），出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘 （MC）三型。

2.1.1 慢傳輸型便秘 慢傳輸型便秘系由于結(jié)腸動力障礙，使腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸或結(jié)腸通過緩慢的便秘，又稱結(jié)腸無力，是FC最常見的類型。

2.1.2 功能性出口梗阻型便秘 出口梗阻型便秘系具有正常的結(jié)腸傳輸功能，而由于肛直腸的感覺或動力異常所致。Kamm［3］等用持續(xù)發(fā)放電流的雙向電極刺激直腸黏膜，測得OOC患者直腸感覺閾值增高，推測存在直腸感覺神經(jīng)病變，肛門直腸反射減弱，排便時肛管括約肌的矛盾收縮，使肛管內(nèi)壓超過直腸內(nèi)壓而引起排便困難。

另外，研究表明功能性便秘患者與抑郁焦慮等心理因素有一定關(guān)聯(lián)［4］。

2.2 臨床治療 目前，功能性便秘的治療目標(biāo)是有效地通便，合理用藥，并維持療效。西醫(yī)治療主要是內(nèi)服西藥，在保守治療無效的情況下可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)指證要求嚴(yán)格，且不易被患者接受。

2.2.1 一般治療 對患者應(yīng)進行疾病教育和解釋，使飲食、起居更符合腸道和排便生理。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 滲透性瀉劑 因其具有高滲透特征，口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，并阻止腸道吸收水分，致使腸內(nèi)容物容積增加，促進腸蠕動，引起排便。此類藥物的優(yōu)點為療效可靠、副反應(yīng)少。臨床常用者為聚乙二醇和乳果糖，其次為鹽類瀉劑，如硫酸鎂等［5］。

2.2.2.2 刺激性瀉劑 此類藥物通過刺激腸黏膜及肌腸間神經(jīng)促使腸蠕動、推進運動增快，同時，還使腸黏膜水和電解質(zhì)的分泌增加使糞便變的稀、軟。西藥主要是雙苯甲烷類如酚酞、果導(dǎo)、蓖麻油。長期應(yīng)用此類瀉藥可引起水樣腹瀉、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、變態(tài)反應(yīng)和肝毒性反應(yīng)、結(jié)腸黑變?。?］，臨床上大多限用或禁用。

2.2.2.3 潤滑劑瀉劑 此類藥物具有潤滑和阻止腸內(nèi)水分吸收的作用，如石蠟油、甘油、多庫酯鈉等口服用藥及開塞露等直腸用藥。

2.2.2.4 容積性瀉劑 此類藥物在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便體積刺激腸蠕動，且在結(jié)腸內(nèi)被腸道細(xì)菌酵解，進一步增加腸內(nèi)滲透壓，并阻止水分被吸收并刺激腸蠕動達(dá)到導(dǎo)瀉作用。如歐車前、甲基纖維素、麥麩以及聚卡波非鈣瀉劑［7－8］。

2.2.2.5 促胃腸動力劑 此類藥的刺激腸腱神經(jīng)元，促進胃腸平滑肌蠕動，同時促進乙酰膽堿釋放，如西沙比利、莫沙比利、替加色羅等。西沙比利還具有增加肛管括約肌的正性促動力作用和促進肛管自發(fā)性松弛的作用［9］。

兩項大型多中心臨床實驗證實替加色羅治療3個月與對照組相比，可明顯增加排便次數(shù)，緩解便秘癥狀［10－11］，但近期因其心臟不良反應(yīng)，已不應(yīng)用于臨床。此外，神經(jīng)營養(yǎng)因子3（NT3）調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉突觸的傳遞和感覺神經(jīng)元的成熟，新近一項隨機雙盲對照試驗顯示，NT3可增加排便次數(shù)，緩解便秘癥狀，為可選擇藥物［12］。

2.2.2.6 微生態(tài)制劑 此類藥物主要有含雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道益生菌的制劑，其可降低腸腔內(nèi)pH促進腸蠕動，還能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便。該類藥物對抗菌藥物和其他一些藥物引起的便秘有一定療效，也可用于生活習(xí)慣不良、較少攝入纖維素食物所致的便秘。且此類藥物無明顯副反應(yīng)［13］。

2.2.2.7 生物反饋治療 該療法是借助聲音和圖像反饋刺激大腦，訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而緩解便秘，包括壓力介導(dǎo)的生物反饋和肌電圖介導(dǎo)的生物反饋［14］。該法具有無痛苦、無創(chuàng)傷性和無不良反應(yīng)的特點。

2.2.2.8 手術(shù)治療 功能性便秘的手術(shù)治療的指證嚴(yán)格，目前報道的治療結(jié)腸傳輸型便秘的術(shù)式有全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除加盲腸或升結(jié)腸半開直腸吻合術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)。

3 中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

3.1 病因病機 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的原因復(fù)雜，與肺、脾、肝、腎等臟器均有關(guān)系。

中醫(yī)古籍中均有所闡述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，又有 “六腑以通為用”的理論。漢代張仲景提出便秘有寒、熱、虛、實四種不同的發(fā)病機制，并相應(yīng)設(shè)立了大黃附子湯、承氣湯、麻子仁丸、厚樸三物湯及蜜煎導(dǎo)諸法，開創(chuàng)了辨證論治便秘的先河。《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。又云：邪在腎，亦令大便難？？又渴利之家，大便也難，所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥?！本J(rèn)為過食辛熱，飲酒無度，房事不節(jié)，終致腎虛津虧，脾傷胃熱，腸道受損，便結(jié)由生。

而現(xiàn)代各醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對便秘的病因病機認(rèn)識各有所側(cè)重。張晉［15］認(rèn)為多由于胃腸積熱、氣機郁滯、陰寒凝滯、氣血陰津虧虛四種因素相互作用，互為因果，綜合而致病。李育君［16］又根據(jù) 《圣濟總錄·卷第九十七·大便秘澀》“大便秘澀，蓋非一證，皆營衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。”指出營衛(wèi)失調(diào)常自汗出，津液不能自還大腸，津枯失濡，傳導(dǎo)失職，而致便秘的病因病機。

3.2 臨床治療

3.2.1 辨證論治 目前對于功能性便秘的辨證分型沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進行辨證治療。如季鐵錚［17］辨證治療老年虛性便秘，將42例便秘患者分為脾肺氣虛型，治以補中益氣湯加減；血虛陰虧型，治以尊生潤腸湯加減和脾腎陽虛型，治以濟川煎，取得了較好效果，三型的有效率分別為93.5%、90.9%，86.7%，總有效率90.5%。張志峰［18］等根據(jù)其不同病機，制定了調(diào)和脾胃、升清降濁、宣降肺氣、潤腸通腑和疏肝達(dá)木、解郁通便三法，療效顯著。

3.2.2 中藥復(fù)方 辛紅［19］采用增液承氣湯加味治療老年慢性功能性便秘，臨床觀察結(jié)果顯示該方總有效率為90%，均能縮短排便時間，改善癥狀，且無不良反應(yīng)。李國年［20］對益氣養(yǎng)陰潤腸湯治療陰虛型便秘16例進行臨床觀察，服藥1～2個療程，結(jié)果顯示有效率100%。全部患者服藥后均無不良反應(yīng)。

3.2.3 單味藥物 許多中藥單用治療便秘亦療效確切，如火麻仁、郁李仁、柏子仁等常用于年老體弱津液不足之便秘者。龐尊橋等［21］研究表明，女貞子含有的右旋甘露糖醇可使大腸內(nèi)滲透壓增高，保持充足的水份及有緩瀉的作用，治療便秘50例，治愈率達(dá)76%。

3.2.4 針灸及其它治療 林明慶采用腹針治療，取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大樞 （雙側(cè)）、天樞下 （左側(cè)），對照組口服莫沙比利片，均以15天為1個療程，治療期間停用其它藥物。以中脘、下脘健脾胃，氣海、關(guān)元補腎氣，天樞疏通胃經(jīng)，天樞下刺激腸道蠕動取得滿意療效。

4 結(jié)語與展望

便秘的治療方法很多，內(nèi)服中西藥、中醫(yī)針灸、按摩、灌腸沖洗以及栓劑納肛等。目前由于西醫(yī)治療便秘的藥物極易產(chǎn)生依賴或耐受，在保守治療無效的情況下則考慮西醫(yī)外科手術(shù)治療，但外科的手術(shù)方法不易被患者接受，而且手術(shù)治療的長期療效并不理想。中醫(yī)治療的適應(yīng)證廣泛，但其整體療效尚無臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

［1］于普林，李增金，鄭宏.老年人便秘流行病學(xué)特點的初步分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（2）：132－134.

［2］李增金，于普林，時秋寬，等.北京市部分地區(qū)城鄉(xiāng)老年人便秘的現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國老年學(xué)雜志，2000，20（1）：1－2.

［3］Kamm MA，Lennard Jones JE，et al.Mucosal E l ectosensory－testing：Evidence for a Rectal Sensory Neuropath in Idiopathic Constipation［J］.Dis Colon Recton，1990，33：419－423.

［4］李延春，匡榮光，呂國萍，等.復(fù)方角菜酸脂調(diào)節(jié)功能性便秘患者肛管直腸功能的研究［J］.中華消化雜志，2005，25（3）：169.

［5］羅和生.慢性便秘的合理治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（3）：222－224.

［6］任繼平，劉賓.便秘的藥物治療［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004，4（6）：372.

［7］Scott DB.Chronic constipation：Let symptom type and severity direct treatment［J］.J Family Pract，2006，55：5872 593.

［8］Scatt DB.Practical systom－based evaluation of chronic constipation［J］.J Family Pract，2006，55：580－586.

［9］張曉慧.功能性便秘的合理診治［J］.實用醫(yī)技雜志，2005，12（10）：1337.

［10］Johanson JF.Review article：tegaserod for chronic constipation［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，20（7）：20－24.

［11］Johanson JF，Wald A，Tougas G，et al.Effect of tegaserod in chronic constipation：a randomized，double－blind，controlled trial［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（9）：796－805.

［12］Parkman HP，Rao SS，Reynolds JC.Neurot rophin－3improves functional constipation［J］.Am J Gast roenterol，2003，98（6）：1338－1347.

［13］羅和生.慢性便秘的合理治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（3）：222－224.

［14］林征，朱芬芬，林琳.功能性便秘的生物反饋治療及評價［J］.臨床消化病雜志，2007，19（3）：138－139.

［15］張晉.便秘的中西醫(yī)理論分析與治療［J］.現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2008，17（9）：134.

［16］李育君，孫廣明.老年性便秘治療體會［J］.河南中醫(yī)，2003，23（3）：7.

［17］季鐵錚，辨證治療老年虛性便秘42例總結(jié)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，12（4）：29－31.

［18］張志峰，全國芳.調(diào)和升降法治療慢性功能性便秘體會［J］.新中醫(yī)，2006，38（3）：86.

［19］辛紅，張金泉.增液承氣湯加味治療老年功能性便秘臨床療效觀察［J］.四川中醫(yī)［J］，2008，26（3）：58

［20］李國年，陳玉根.益氣養(yǎng)陰潤腸湯治療習(xí)慣性便秘48例［J］.吉林中醫(yī)藥，2005，25（11）：32.

［21］龐尊橋，王守善.女貞子治療便秘［J］.醫(yī)藥世界，2005，7（7）：668.