郭天旻 李浩鋼

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院石氏傷科，上海200002）

李浩鋼主任醫(yī)師承石氏傷科第四代傳人石仰山教授，盡得心傳。先生從事中醫(yī)傷科臨床近四十載，潛心研究石氏傷科理論并付之于臨床實(shí)踐，在治療骨關(guān)節(jié)疾病上經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者跟師侍診，感悟良多，現(xiàn)將其運(yùn)用和營逐痰固本法治療髕骨軟骨軟化癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 審因立法

髕骨軟骨軟化癥相當(dāng)于中醫(yī)的 “痹證”、 “勞損”、“傷筋”等病（證）范疇。臨床表現(xiàn)為前膝痛，尤其以髕骨后疼痛為著，打軟腿，股四頭肌萎縮，反復(fù)膝關(guān)節(jié)積液，上下樓梯及下蹲困難或癥狀加重。其病理特點(diǎn)為髕骨軟骨缺血軟化，水腫，破碎進(jìn)而出現(xiàn)軟骨下骨裸露，骨硬化，滑膜水腫，出現(xiàn)無菌性炎癥，關(guān)節(jié)滲液等病理變化。

受丹溪學(xué)說 “痰夾瘀血，遂成窠囊”的影響，吾師認(rèn)為本病所見的軟骨缺血、破損、水腫、骨內(nèi)壓增高等實(shí)為痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)所致。而本病發(fā)生的根本源于脾、腎二臟的虧虛?！澳I為先天之本”，“脾為后天之本”，脾腎虧虛，腎陽溫煦作用減退，脾失健運(yùn)，內(nèi)濕自生，脾之運(yùn)化失司，先天之精補(bǔ)充無源，加重腎精虧損，水濕內(nèi)停，久則聚而成痰，流竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)；《靈樞》有云：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。痰濕內(nèi)生加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，內(nèi)外濕邪相合，留駐關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨骼筋脈瘀滯，痰瘀交阻，而見關(guān)節(jié)腫脹疼痛難愈。

故本病的發(fā)生可歸結(jié)于脾腎虧虛，痰瘀交阻為患。脾腎不足為本，痰瘀交阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療時(shí)注重標(biāo)本兼治，在和營化痰的同時(shí)予脾腎同補(bǔ)，使其正氣充足，痰瘀自除。

2 用藥特色

李師針對(duì)髕骨軟骨軟化癥的病理機(jī)制，經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證，總結(jié)出了以和營逐痰固本為指導(dǎo)思想的經(jīng)驗(yàn)方——逐痰方（當(dāng)歸、川牛膝、生地黃、炒白芍、威靈仙、制南星、澤漆、澤瀉、懷山藥、炒白術(shù)、蒼術(shù)、懷牛膝、續(xù)斷、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等）。方中取四物湯之意（去川芎易川牛膝，活血同時(shí)為引經(jīng)藥，有引藥下行的作用）以活血；威靈仙、南星、澤漆、蒼術(shù)化痰散結(jié)消腫；懷山藥、炒白術(shù)、澤瀉健脾化濕；續(xù)斷、懷牛膝、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎兼以祛風(fēng)濕。諸藥合用，共奏和營逐痰固本之功效。

急性起病之時(shí)，“急則治其標(biāo)”，對(duì)于痰濕甚者則可酌加牛蒡子、象貝母、白芥子、地龍等以加強(qiáng)化痰之力；對(duì)于瘀阻甚者可加用丹參、地鱉蟲、水蛭以加強(qiáng)祛瘀之效；兼見寒濕之像者可加用制川烏、木瓜、白芷、防風(fēng)。腫痛等癥緩解后，“緩則治其本”，可加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之力，予黨參、茯苓、狗脊、杜仲等。如遇纏綿難愈者可投以全蝎、蜈蚣、甲片等蟲類藥，以搜剔絡(luò)脈。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，80歲。初診日期：2011年11月14日。

患者左膝酸痛腫脹板滯3月余，兩周前受寒后病情加重。于外院MRI檢查示：左髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液。診斷為髕骨軟骨軟化癥，予消炎止痛藥口服及物理治療等未獲效?？淘\：左膝酸痛腫脹，得溫痛減，下蹲及上下樓梯時(shí)疼痛尤為明顯。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，髕周壓痛，半蹲試驗(yàn)（＋）。舌淡，質(zhì)偏暗，苔薄白膩，脈沉細(xì)。證屬脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)；治法：和營逐痰，健脾補(bǔ)腎，兼以祛寒濕；方擬逐痰方加減。處方：當(dāng)歸9g，川牛膝12g，生地黃12g，炒白芍15g，威靈仙15g，制南星9g，澤漆9g，澤瀉9g，懷山藥12g，炒白術(shù)15g，蒼術(shù)12g，懷牛膝12g，續(xù)斷12g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂12g，炙地龍9g，炙地鱉蟲9g，白芥子6g，生黃芪30g，制川烏9g，木瓜9g，白芷6g，防風(fēng)9g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診（11月28日）左膝腫脹酸痛板滯減輕，舌淡，質(zhì)偏暗，苔薄膩，脈沉細(xì)。上方去制川烏、木瓜、白芷、防風(fēng)，加水蛭6g，全蝎6g。

三診（12月12日）左膝腫脹已不明顯，疼痛減而未除，舌淡，苔薄膩，邊齒痕，脈沉細(xì)。上方去白芥子，加黨參9g，茯苓12g，狗脊15g，杜仲12g。

患者依此方加減治療三個(gè)月，左膝腫脹疼痛皆瘥，行動(dòng)如前。

按：本例患者年老體虛，脾腎不足。脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰。痰濕留滯筋絡(luò)骨節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，營衛(wèi)失和，骨節(jié)失充，氣滯血瘀，痰瘀相交阻絡(luò)，腫痛可見。復(fù)受寒邪，致使癥狀加劇。故治療上先以治標(biāo)為主，兼顧其本，予和營逐痰，祛除寒濕為主，兼以補(bǔ)益脾腎；待腫痛消退，再以培本固元為主，兼以化痰瘀。