李傳玲

（山東省昌邑市人民醫(yī)院，昌邑261300）

當嚴重的阻塞性黃疸病人，一旦失去外科手術(shù)治療的機會，而其他治療措施如放療、化療效果較輕的情況下，實施介入治療，包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)及膽道支架植入術(shù)，可以快速有效地解除阻塞，迅速 “減黃”，糾正黃疸所致的全身損害，提高病人的生存質(zhì)量，延長生命[1]。大量臨床資料證明，介入治療已成為阻塞性黃疸 “減黃”治療的重要手段。因為黃疸病人常有明顯的心理恐慌以及生理上的痛苦，對于介入治療有一種迫切的期望，對術(shù)后變化較為敏感，能否在介入治療后取得較好的治療效果，是醫(yī)患共同關(guān)心的問題?，F(xiàn)通過觀察分析手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)過程的各個醫(yī)護環(huán)節(jié)，探討并發(fā)癥的預(yù)防和護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人28例，其中男17例，女11例；年齡45～79歲；糖尿病2例，平時正規(guī)降糖治療；長期高血壓病史1例，自訴血壓控制良好。經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查最終確診為惡性腫瘤，均伴有明顯的膽管擴張，所有病例前分期均在M4以上，或有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移征象，均失去外科根治手術(shù)機會。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹，進行性加重黃疸，皮膚瘙癢，食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦等癥狀。

1.2 介入治療方法 病人平臥于介入治療床上，常規(guī)行劍突下及右側(cè)腹壁消毒，嚴格無菌操作，用21G膽道穿刺針，在數(shù)字減影血管造影機透視下進行穿刺，刺中膽道拔出針芯后有膽汁從針鞘尾端流出，注入少量造影劑確認針頭在膽道內(nèi)，引入微導(dǎo)絲及外鞘，引流瘀積的膽汁，然后注入造影劑行膽道造影，明確阻塞部位程度。9例狹窄部分開通成功后放置膽道內(nèi)支架，8例放置內(nèi)外引流管，11例因病情復(fù)雜置入外引流管行膽汁體外引流。

2 結(jié)果

24例平穩(wěn)度過圍術(shù)期，于術(shù)后24小時后出院。本組病人未出現(xiàn)術(shù)中嚴重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后4例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，總發(fā)生率為14.2%，并發(fā)癥病程均2～6天。局部疼痛2例，給予鎮(zhèn)痛劑對癥處理，均在2天后病人出現(xiàn)黑便，給止血、消炎、保護胃黏膜等治療措施，1周后復(fù)查恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 惡性阻塞性黃疸介入治療的安全性 本組資料總體并發(fā)癥發(fā)生率14.2%，與文獻報道接近[2]，24例無并發(fā)癥者，平均住院日＜3天，出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也都在1周內(nèi)恢復(fù)正常，故與其他治療方法相比，介入治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種較理想的姑息治療方法。

3.2 并發(fā)癥的原因 本組并發(fā)癥發(fā)生最多的是局部疼痛，分析可能為個體敏感程度不一致，用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑后均獲較好效果。膽道出血1例，本例為低位膽道阻塞損傷，術(shù)后第二天出血黑便。文獻報導(dǎo)，高膽紅素癥會引起凝血機制障礙，胃腸道黏膜受損等，這些因素都可能會增加術(shù)后膽道或消化道出血的可能性，所以本例未能明確確切的出血部位。本組2例糖尿病，1例高血壓病史者，并未出現(xiàn)并發(fā)癥，說明基礎(chǔ)病變對介入手術(shù)治療可能無明顯影響。因例數(shù)尚少，有待進一步觀察。

3.3 惡性阻塞性黃疸介入治療并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 術(shù)前準備 介入科醫(yī)生、護士術(shù)前要認真查看相關(guān)檢查結(jié)果，如血常規(guī)、凝血酶原時間檢查，影像學(xué)檢查等，做好造影劑過敏試驗，術(shù)前禁飲食4小時，常規(guī)用維生素K3、止血藥3天，病人焦慮恐懼，甚至悲觀失望，術(shù)前向病人及家屬詳細介紹介入治療的可行性、安全性，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，治療后的反應(yīng)，手術(shù)方法和預(yù)期療效[3]。

3.3.2 術(shù)中環(huán)節(jié) 對于情緒不穩(wěn)的病人，做好心理疏導(dǎo)，解除焦慮恐懼心理，取得病人合作，減少術(shù)中誤損傷；對于右側(cè)肝內(nèi)膽管擴張不明的病人，穿刺點盡量不要過高，防止胸膜損傷或出現(xiàn)氣胸；對阻塞嚴重的病例，嘗試打通狹窄時，不可強行穿刺，不可強求成功，以免引起繼發(fā)損傷。

3.3.3 術(shù)后護理 囑病人平臥6～8小時，常規(guī)給膽道排泄性抗生素，抗感染治療。并進行保肝、補液、監(jiān)測生命體征。觀察皮膚鞏膜黃染改善情況，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，一般及早處理[4]。術(shù)后24小時進食無油膩食物，避免高纖維食物，引起支架管道阻塞，對于外引流者觀察引流換引流管，并保持穿刺點局部清潔干燥，及時更換輔料。

3.3.4 出院指導(dǎo) 體外引流管會給病人日常生活帶來不便，甚至引起病人的焦慮煩躁。故醫(yī)護人員要與病人及家屬做好良好的溝通，樹立病人信心，告知病人及家屬引流袋要低于腰部，防止膽汁返流引起感染；永久性引流者3～6個月更換引流管，發(fā)現(xiàn)引流物減少及顏色變化應(yīng)及時來院處理，不可自行沖洗，指導(dǎo)病人或家屬防止因瘙癢而抓破皮膚使癥狀加重。介入治療惡性阻塞性黃疸并發(fā)癥發(fā)生率較低，要和操作技巧，病人配合，高膽紅素血癥等因素有關(guān)，提高操作水平，加強圍術(shù)期護理，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[1]毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：43.

[2]夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理[J].當代醫(yī)學(xué)，009，（05）：90－92.

[3]李愛榮，張偉光.介入治療梗阻性黃疸的護理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，10：15－16.

[4]閆慧婷，車明.膽管癌雙介入術(shù)護理路徑的實施和探討[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，（05）：104－105.