陳朝偉 汪號廣 和桓德

（濟南軍區(qū)第152醫(yī)院，平頂山467000）

脊髓型頸椎?。–ervical Spondyloticmyelopathy，CSM）是指在影像學(xué)上存在頸椎多節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成頸髄前方多個平面受壓，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病[1]。CSM是臨床骨科的常見病，如診斷不及時或者治療不恰當可造成肢體殘廢，甚至危及生命，目前認為外科手術(shù)是治療CSM的有效手段，因此原則上CSM一旦確診，應(yīng)及時手術(shù)以解除脊髓壓迫保護和改善脊髓功能[2]。我醫(yī)院采用頸前路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療CSM，收到了比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年12月期間采用頸前路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者32例，男20例，女12例；年齡43～75歲，平均59歲；病程10個月～12年，平均30個月。臨床表現(xiàn)主要有頸部疼痛不適、僵硬感，上肢麻木，精細動作差，行走不穩(wěn)或踩棉花感，步態(tài)蹣跚，下肢諸肌肌力Ⅱ～Ⅳ級，手部握力Ⅱ～Ⅳ級，所有患者上肢均有不同程度的感覺減退，腱反射亢進，霍夫曼征陽性，有髕陣攣、踝陣攣。全部病例X線片有不同程度頸椎增生退變，受累間隙狹窄。均符合CSM的診斷標準。

1.2 方法 32例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，保持仰臥位，取右頸前縱斜形切口，盡可能與皮紋一致，顯露椎體前方至頸前筋膜，C型臂X線機定位病變間隙。為了減壓徹底我們選擇了椎體次全切術(shù)，先切除病變間隙的椎間盤再切除椎體后纖維環(huán)、后縱韌帶、后部椎體及增生的骨贅，并向兩側(cè)潛行擴大，使硬膜前方壓迫充分解除，去除骨槽上下椎體的軟骨板，測量椎間高度及寬度，選取合適長度和寬度的鈦網(wǎng)，把次全切除的椎體碎骨粒填滿鈦網(wǎng)，而后整體放于椎體間的骨槽中，恢復(fù)頸椎曲度，修建鈦網(wǎng)邊緣略呈平行四邊形，以增加與終板的接觸面積植入減壓槽內(nèi)，然后用帶鎖鈦板固定?！癈”型臂X線機透視見植骨及鈦板螺絲釘位置滿意后，沖冼傷口，放置引流管，再逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、激素和脫水類藥物。脫水治療3～5d，術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后3d使用霧化吸入，從而減輕牽拉氣管的反應(yīng)。術(shù)后24h患者可在頸托保護下下床活動，頸托保護8～12周，術(shù)后1周、3個月、12個月復(fù)查X線片，觀察鈦板的位置和植骨融合的情況，必要時行MRI檢查以明確脊髓減壓情況。測量患者下肢肌力，當肌力達到4級后[3]可以下床活動。

1.3 護理 脊髓型頸椎病患者均有不同程度恐懼、焦慮、抑郁心理反應(yīng)[4]，護士應(yīng)注意與患者溝通，了解患者的心理需要，根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活與社會經(jīng)歷、文化層次以及疾病的嚴重程度，有針對性地對患者進行及時疏導(dǎo)，耐心解釋，同時向其介紹已治愈的病例，緩解其心理壓力，增強患者的治療信心。術(shù)后密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢；觀察病人的四肢及軀體感覺、活動情況；防止植骨塊滑脫；注意并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、失用性肌萎縮、血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。

1.4 評價指標 記錄手術(shù)時間及出血量，觀察患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，手術(shù)后隨訪12個月，以日本骨科協(xié)會（JOA）評分系統(tǒng)為療效評價標準，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周，3、12個月時JOA評分。植骨骨性融合標準以棘突間無活動異常，植骨塊與鄰近椎體之間無透明帶，有骨小梁生成為成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將文中統(tǒng)計及檢測所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.50統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±S）表示，進行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)平均時間110～160min，出血量100～200ml。術(shù)中無椎動脈損傷及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者切口均一期愈合。術(shù)后2周內(nèi)患者神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動較術(shù)前明顯改善，且雙上肢感覺異?；鞠?。全部患者均獲得隨訪時間12個月，12個月內(nèi)X線片顯示均達到植骨骨性融合，術(shù)后JOA評分1周時為（10.4±1.2）分、3個月為（12.9±1.9）分、12個月時為（14.8±2.6）分，與術(shù)前（8.9±3.6）分相比較均又升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CSM是一種常見的疾病，其主要是由于前方椎間盤退化突出，并有增生的骨贅壓迫等，約占頸椎病的10%～15%，患者可因壓迫部位和受壓迫程度的不同，而引起各種不同的神經(jīng)癥狀或體征[5]。脊髓長期受到壓迫會引起神經(jīng)纖維脫髓鞘等，產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損傷。手術(shù)治療的目的是解除脊髓的壓力，改善血液供應(yīng)，進而促進脊髓的功能恢復(fù)，重建穩(wěn)定的頸椎，并恢復(fù)頸椎間盤的高度和曲度。頸椎前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)施術(shù)者視野好，操作方便，療效確切，目前仍是臨床上治療頸椎退行性疾病的主要手術(shù)方式之一。其減壓范圍除椎間盤和增生的骨贅外，可以通過潛行擴大骨槽解除椎體水平后縱韌帶骨化或增厚引起的壓迫，使病變椎管得以充分擴大，減壓更為徹底，行椎體次全切除減壓重建手術(shù)治療頸椎病除了通過去除致壓物達到徹底減壓目的以外，同時還能恢復(fù)和維持頸椎椎間高度、生理曲度、擴大椎間孔面積，重建手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，以獲得良好的長期療效。我們采用切取的椎體松質(zhì)骨裝入鈦網(wǎng)代替自體髂骨腓骨塊，避免了供骨區(qū)的并發(fā)癥。鈦金屬與人體組織相容性好，無磁性，不影響手術(shù)后MRI檢查，前路減壓和穩(wěn)定手術(shù)可以同時完成，避免了后路再次作穩(wěn)定手術(shù)。

總而言之，采用前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)對CSM患者進行治療，可以構(gòu)成三維空間的穩(wěn)定，進而達到較好的固定強度，將減壓、穩(wěn)定、重建同時完成。此外，鈦板做內(nèi)固定能夠吸收更大的張力，當患者頸部屈曲時，鈦板可以起到較好的支撐作用，在伸展時，鈦板可以起到張力帶的作用，這樣患者的內(nèi)在穩(wěn)定性提高，融合更有效。隨著前路手術(shù)的廣泛開展，越來越多的脊髓型頸椎病采用前路手術(shù)治療。前路手術(shù)治療CSM要點包括：術(shù)前進行有效的推移氣管訓(xùn)練，避免損傷氣管、食管及喉返神經(jīng)。行椎體次全切時，術(shù)中操作要細致、輕柔，避免加重脊髓損傷，尤其當接近切除椎體后壁時，應(yīng)先將椎間盤切除干凈。另外修剪鈦網(wǎng)時避免修剪成尖刺狀，以免鈦網(wǎng)下陷造成椎體高度的丟失。同時不要忘記教育患者手術(shù)3個月后進行頸部活動鍛煉，方法為前后左右活動及左右旋轉(zhuǎn)活動，活動時幅度避免過大、過猛。加強體育鍛煉，增強頸部肌力，注意頸肩部保暖，避免風(fēng)寒侵襲。保持正確的坐姿，伏案工作者應(yīng)堅持頸部多方向活動，避免同一種姿勢過長、過久。保持正確的睡眠姿勢，平臥時枕頭不可過高，以握拳時拳的高度為標準，側(cè)臥時枕頭可與肩同等高度。手術(shù)治療配合規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練，才是確保患者及早康復(fù)的根本。

[1]林秋水，王新偉，袁文，等.前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)治療老年節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，7（20）：562－566.

[2]陳科，陳仲，靳安民，等.比較4種方案治療脊髓型頸椎病效果的系統(tǒng)性評價[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（48）：9059－9063.

[3]方德歸.脊髓型頸椎病3種前路術(shù)式療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2011，21（1）：28－32.

[4]方忠，李鋒，楊琴.脊髓型頸椎病患者的社會心理因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（5）：585.

[5]張梅君，鄧愛群，鄭均華，等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)和后路手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)對比分析[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（11）：7－8.