王開宇 黃繩躍

減壓性顱骨切除術在大面積腦梗死的臨床應用

王開宇 黃繩躍

缺血性腦中風的病人平均有10%為完全性中大動脈梗塞，此類中風的病程相當惡性，傳統(tǒng)的內科治療死亡率高達80%。治療的目的有二：一為恢復腦組織灌流，減少梗塞范圍；二為預防并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、上消化道出血、尿路感染、及出血性梗塞等等。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組80例患者，男52例，女28例，年齡38～78歲，平均54.6歲，高血壓病史者52例，心律失常者36例。入院時淺昏迷27例，中度昏迷43例，深昏迷10例；單側瞳孔散大41例，雙側瞳孔散大7例；發(fā)病到手術時間4～31 h。根據(jù)CT或者MRI檢查推斷單純大腦中動脈梗塞者57例，合并有大腦前動脈梗塞者或者大腦后動脈梗塞者23例。

1.2 手術方式和時間20例患者在3天內手術，53例患者在3到5天內手術，7例患者在5天后手術 所有患者均采用患側額顳頂大骨瓣開顱及去骨瓣減壓術。額顳頂大弧形皮瓣，切口始于顴弓后1／3處，從耳屏前沿耳廓上方向后斜行上至頂結節(jié)，順中線旁向前止于發(fā)際；向深部咬除蝶骨嵴顯露蝶骨平臺及顳窩，骨窗均大于12cm× 15cm，沿骨窗邊緣剪開并懸吊硬腦膜既充分減壓，硬腦膜可用人工材料作充分減張縫合，既能減壓，又能達到預防腦脊液漏的目的。術后加強營養(yǎng)支持，防止因脫水引起水電解質及酸堿失衡，預防肺部感染、腎功能障礙及應激性潰瘍所致的上消化道出血等并發(fā)癥。

2 結果

80例患者隨訪0．5～2年，平均1年。根據(jù)日常生活能力(ADL)分級法 ]：I級(完全恢復日常生活能力)7例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）38例，Ⅲ級（需他人幫助）9例，Ⅳ級（臥床但意識清楚）14例，V級（植物生存）3例，死亡9例。死亡原因：腦疝及腦干功能衰竭、肺部感染及呼吸功能衰竭，腎功能衰竭或不能控制的上消化道出血。

3 討論

急性大面積腦梗塞常波及2個以上腦葉甚至整個大腦半球。大腦中動脈分布區(qū)最常見，本組病人中基本上全部都有大腦中動脈的梗塞。這主要由于大腦中動脈為頸內動脈的直接延續(xù)，心臟、頸內動脈等脫落的栓子順血流可直接進入大腦中動脈而引起該動脈供血區(qū)栓塞。大面積腦梗塞由于死亡率高，自從1995年以來，有相當多的文章[1]提出減壓性顱骨切除術對于本疾病確有降低死亡率，且能夠提高病人的生活。Engelhorn[2]以人工造成老鼠的大腦中動脈梗塞，并經過連續(xù)的MRI檢查證實早期減壓性顱骨切除術后的老鼠，中線結構移位減少，病理切片證實可以減少腦梗塞的范圍。我們認為這一改變來源于減壓性顱骨切除術后，腦內空間的擴大，降低了顱內壓，提高了腦組織的血液灌注，改善了病人的預后，本組死亡率僅僅9例（11.25%），大大低于文獻報道的80%。在早期的認識中，常常以病人出現(xiàn)顳葉溝回疝后才進行手術干預，這樣療效往往較差?，F(xiàn)在認為在尚未出現(xiàn)顳葉鉤回疝或者腦干壓迫現(xiàn)象前手術，可以改善病人最終的神經功能，減少梗塞邊緣腦組織的死亡。動物實驗也直接證實了這一觀點。Schwab[3]提出大腦中動脈梗塞手術適應癥包括：病人小于70歲、MRI及CT提示大腦中動脈梗塞，CT低密度區(qū)域大于大腦中動脈供血范圍的50%、中線結構偏移、同時合并神志不清者。根據(jù)近年來的研究報告[4]，減壓性顱骨切除術治療大面積腦梗塞，不論在成活率或者是神經功能保存方面都比傳統(tǒng)治療方案好。目前唯一的是手術時機的選擇，是否一旦出現(xiàn)大面積腦梗塞立即手術治療，還是出現(xiàn)腦干壓迫癥狀后才進行手術干預。幾乎所有的報告均同意減壓性顱骨切除術是唯一提供病人的成活率的方法。

影響病人預后的原因是①原發(fā)顱腦血管梗塞的程度，②病情進展的速度，③正確的手術方式，④腦疝造成腦干受壓迫的時間，⑤病人身體狀況以及術后綜合治療的情況等。除病人本身的情況外，手術時間是關系到病人預后的重要因素。早期手術的最大爭議點在于時間點的選擇，太早則可能有些病人根本不需要接受減壓性顱骨切除術，太晚則可能耽誤了手術的黃金時段，因此，密切動態(tài)地觀察患者神經系統(tǒng)癥狀的變化，仔細評估手術的時機，顱內壓檢測儀器是一個不錯的選擇。相信不久可以從進一步的研究中得到更多更能夠說服大家的資料來決定手術時機。

[1] Qureshi AI. Suarez JI.Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension[J].[Review][156 refs]Critical Care Medicine 28(9)：3301-3313.

[2] Engelhorn T, Egelhog T, Schwab S. Follow-up monitoring with magnetic resonance tomography after decompressive trephining in experimental malignant hemispheric infarct[J]. Zentralbl Neurochir, 1998,59：157-65.

[3] Schwab S Moderate hypothermia for the treatment of malignant middle cerebral artery infarct[J]. Nervenarzt, 1999,70：539-46.

[4] Rieke K, Schwab S. Decompressive surgery in space-occupying hemisphetic infarction：results of an open prospective trial[J]. Crit Care Med, 1995,23：1576-1587.

R958

B

1673-5846(2013)02-0632-02

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001