季志全 劉玉華

胃癌化療過程中的路徑式護理

季志全 劉玉華

消化道腫瘤是武威地區(qū)的高發(fā)腫瘤，每年在我院住院進行治療的人次高達2000以上，選擇的治療方式包括手術、放療、化療、生物、分子靶向及中藥治療，化療是幾乎所有的患者首選的非手術治療方式。我們根據(jù)腫瘤治療指南確定的臨床路徑來獲取最佳的臨床療效和患者最適宜經(jīng)濟支出，同樣我護理站根據(jù)臨床護理的差別，選擇合適的病例，進行以臨床路徑為背景、以服務于臨床路徑為目的、以提高患者的治療和生活質量為要求的路徑式護理，總結如下：

1 臨床資料

本組106 例，男64例，女42 例，21～70 歲，平均55歲，經(jīng)病理學檢查和臨床影像學檢查證實為胃癌，其中85例經(jīng)過手術切除原發(fā)病灶?；煼桨父鶕?jù)NCCN腫瘤治療指南制定。均完成5周期以上的全程化療。胃癌化療流程一般為5～6天。

2 護理流程

護理臨床路徑表依據(jù)診療臨床路徑表進行制定。

2.1 入院當天完成入院手續(xù)辦理，核實相關醫(yī)療報銷手續(xù)的審批。介紹入院后注意事項.測各項生命體征，包括：血壓、呼吸、脈搏、心率、體重，對比患者前后二次體重的變化。安排床位，進行入院后常規(guī)宣教，KPS評分對患者主觀癥狀進行評估，確定評分并通知主管醫(yī)師。對無進食患者采血，常規(guī)進行各項血液及物理檢查，包括：血液分析，生化21項，凝血四項、心肌酶譜、心電圖、胸部正位片、腹部超聲，相關檢查應該在入院當天完成，進食者延遲1天。進行化療前的各項準備工作，包括留置管路；按照主管醫(yī)師確定的擬施行化療方案進行預處理。

2.2 化療期間①早8：00輸液前查看患者留置針是否通暢，對需要進行抗過敏預處理的患者再次肌注苯海拉明50mg，靜脈推注地塞米松20mg，并肌注速尿10mg以利于加快抗腫瘤藥物代謝。按照化療方案確定程序，首先輸注止嘔藥物并依據(jù)化療藥物的用藥順序、藥物的濃度和性質、及輸液速度正確給藥?；熐昂蠛洼斎氩煌幕熕幬飼r，用生理鹽水 50～100mL 沖管，避免靜脈炎的發(fā)生。過敏反應多發(fā)生在用藥后最初的 10分鐘至 1小時內，每15 分鐘測血壓、心率、呼吸一次，嚴觀察有無支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹、低血壓、心動過速等反應。②在肌注速尿10mg后定時觀察患者的排尿狀況，記錄大致排尿量，囑患者多飲水，晚間20：00左右對比患者出入量并記錄在案，向晚班護士交接。③每日護理查房時注意觀察患者口腔黏膜的變化，盡早發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍并進行處理，減輕口腔潰瘍所帶來的不適，可含服替硝唑漱口液治療。④靜脈輸注抗腫瘤藥物過程中隨時巡視觀察是否存在滲液及出血現(xiàn)象，如有滲液立即進行取出留置針，并在皮下滲液腫脹區(qū)域進行利多卡因+地塞米松封閉。對于出現(xiàn)嚴重靜脈炎的患者應更換輸液血管，局部進行硫酸鎂外敷。⑤晚間20：00左右全天的靜脈輸液基本可以完成，應用肝素鈉鹽水進行沖管、封管，防止堵塞，留置針接頭用無菌敷料包扎并固定穩(wěn)妥；查看患者是否存在輸液后出現(xiàn)的皮損等現(xiàn)象。⑥輸液期間觀察患者是否存在并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、食欲減退、肢體麻木等癥狀。對于患者要求保暖防寒，禁食刺激性飲食，飲食以清淡、爽口、高熱量、富含蛋白質易于消化的湯類飲食為主；對于惡心嘔吐嚴重的患者可以在靜脈輸注恩丹司瓊的基礎上肌注或穴位注射胃復安以求緩解；對于出現(xiàn)末梢神經(jīng)毒性反應的人化療期間禁用冷水洗手、洗臉，避免接觸金屬器皿，注意保暖。對肢體末端已有麻木、針刺觸電樣感覺的患者，讓其帶手套，禁止接觸冷物體，可有效緩解患者手足麻木的癥狀。⑦對患者進行輸液前心理疏導，減輕患者由于化療毒副反應所帶來的恐懼感，鼓勵患者面對疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。入院后第二天至化療結束當天護理流程參照入院后第一天?；熃Y束當天可以視具體狀況將PICC繼續(xù)留置或者取出，淺靜脈留置針則取出。

2.3 出院日①采集血液，進行血液常規(guī)、生化21項、心肌酶譜分析；根據(jù)檢查結果確定患者是否存在骨髓抑制現(xiàn)象對患者進行后續(xù)處理。可給予口服升白細胞藥物，中重度下降患者可以給予人重組集落刺激因子皮下注射。②進行出院后的飲食及日常注意事項指導，告知患者下一周期來院時間?？梢蚤L期服用補益類中成藥制劑以求改善患者的主觀癥狀及增高白細胞。常用藥物有貞芪扶正膠囊、扶正固本沖劑、阿膠養(yǎng)血口服液、屏風益氣顆粒等。③告知患者如有特殊不適應來院復診。

3 結果

106例患者中，住院日平均5.6天，小于化療科平均住院日8天的水平，護理過程中并發(fā)癥得到及時的處理，未出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療差錯，與臨床診療路徑在時間上具有一致性

4 體會

所有的胃癌化療過程其具體的治療方案是醫(yī)師根據(jù)患者的病理性質及病變分期所決定的，均有流程化、模式化的特征。醫(yī)師所開具的醫(yī)囑需要符合臨床路徑的要求，同樣護理工作在滿足臨床需要的過程中，均圍繞臨床路徑開展，具有護理臨床路徑的特點。選用臨床路徑可以明顯縮短患者的住院時間，提高臨床醫(yī)療質量，減少不必要的過度治療。對于胃癌的化療，其治療過程在化療方案選定后，后續(xù)的治療具有一致性和可重復性，護理人員所從事的護理工作具有很強的類似性，制定出屬于護理工作的臨床路徑表單來應對醫(yī)療的臨床路徑，使二者可以有機的結合起來，進一步提高工作效率。在整個護理流程當中涉及心理護理、留置針護理、口腔護理、飲食護理、輸液護理、生活護理，符合我們倡導的優(yōu)質護理概念。在今后的護理工作中我們應適當?shù)陌堰@種護理工作模式推廣至相應的其他病種的臨床護理工作中。

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1673-5846(2013)02-0531-02

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅武威 733000