費志強(qiáng)

股疝手術(shù)治療32例體會

費志強(qiáng)

目的探討股疝手術(shù)方法的療效。方法分析近3年來我科收治的32例股疝患者手術(shù)病歷及術(shù)后隨訪資料。結(jié)果利用腹股溝韌帶上修補法修補24例無1例術(shù)后復(fù)發(fā)；韌帶下修補法修補8例，隱性復(fù)發(fā)2例，直接復(fù)發(fā)1例，未復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為37.5%。結(jié)論股疝手術(shù)治療韌帶上修補法較韌帶下修補法治療效果好，復(fù)發(fā)率低。

股疝手術(shù)；方法；對比

1 一般資料

1.1 臨床資料本組病歷32例，均為我科收治并手術(shù)治療，均為成年女性，年齡最大65歲，最小34歲，平均年齡64歲；發(fā)病最長2年，最短1周，多數(shù)為半年左右；嵌頓性疝23例，未嵌頓9例；嵌頓時間最長為6小時，最短2小時；疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜的為6例（其中3例大網(wǎng)膜與疝囊壁粘連緊密），其余均為小腸；術(shù)后發(fā)生腸漏1例（該患者行疝復(fù)位修補術(shù)后72小時發(fā)生嵌頓部小腸壞死穿孔，行二次腸切除并吻合術(shù)，且該患者因首次手術(shù)小腸復(fù)位時行腹股溝韌帶切斷，術(shù)畢修復(fù)后愈合差而于術(shù)后4月發(fā)生腹壁疝）。本組患者嵌頓者均急診入院并及時手術(shù)治療；未嵌頓者因平素疝塊出現(xiàn)后可通過改變體位和按摩推壓使疝塊復(fù)位以消除不適感，后待自覺癥狀明顯影響生活和工作且克服羞怯心理狀況時才來醫(yī)院就診。所有患者入院后診斷明確，無明顯手術(shù)禁忌癥及衰弱體質(zhì)。

2 手術(shù)方法

本組32例患者分兩組。疝塊較大或嵌頓股疝均采取韌帶上方修補法（A組）；未嵌頓股疝，且疝塊較小者取腹股溝韌帶下方修補法（B組）。本組患者手術(shù)麻醉均選腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高。

A組患者24例，取腹股溝韌帶體表投影上1cm平行于韌帶的斜切口，長5～7cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜；清楚分離顯露疝囊底體頸部，仔細(xì)注意疝囊頸與股管的間隙，小心切開疝囊探查；觀察疝內(nèi)容物是腸管還是網(wǎng)膜，組織活力如何，然后試行推壓復(fù)位；一般股疝嵌頓較大或時間過長者均見疝內(nèi)容腸管水腫瘀血，自外向內(nèi)推壓復(fù)位困難；即小心用手指鈍性擴(kuò)大股管適當(dāng)，然后在腹股溝韌帶上方1.5cm處做5cm長切口，切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，保護(hù)切口內(nèi)腹壁下動靜脈和迷走閉孔動脈，在腹膜外顯露股管內(nèi)口和腹膜向下外突出并嵌頓的疝囊頸，切開腹膜，直視下內(nèi)外結(jié)合使疝內(nèi)容物復(fù)位，若復(fù)位困難則適當(dāng)松解腹股溝韌帶或陷窩韌帶。疝復(fù)位后若腸管淤血水腫嚴(yán)重，在該段腸管腸系膜上用0.5%利多卡因液浸潤封閉并加蓋熱鹽水紗布觀察5～10分鐘，大多數(shù)腸管均血運改善，顏色變紅潤；若認(rèn)為腸管失活（本組1例），則須一期切除壞死段腸管并吻合，術(shù)后腹腔放引流管；若為大網(wǎng)膜壞死，則經(jīng)腹腔內(nèi)切除壞死部分，牢固結(jié)扎網(wǎng)膜殘端可靠。然后將疝囊經(jīng)股管外拉入腹膜外高位結(jié)扎疝囊頸，切除多余疝囊組織，觀察腹腔無異常，即關(guān)閉腹膜切口。直視下觀察股管內(nèi)外口，清楚辨認(rèn)股管周邊組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)股靜脈，將腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和恥骨肌筋膜及陷窩韌帶用2～0號絲線間斷縫合以閉合股管內(nèi)側(cè)股疝口，完成股疝修補。

B組患者8例，選取腹股溝韌帶體表投影下方1cm處平行于韌帶的斜切口，長約5～7cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，結(jié)扎出血點，小心分離找到位于腹股溝韌帶下方靠近恥骨聯(lián)合部的疝囊，仔細(xì)指法分離疝囊底體頸部筋膜組織，使其與周邊組織邊界清楚，顯露疝囊頸部與股管外口間隙，保護(hù)外側(cè)股靜脈；打開疝囊底部，檢查內(nèi)容物，見其多為小腸部分腸管，少數(shù)為大網(wǎng)膜，還有較少部分為腹膜腔積液，小心推壓顏色正常的疝內(nèi)容物使其復(fù)位進(jìn)入腹腔，牽拉疝囊，手指鈍性分離疝囊頸與股管間粘連疏松筋膜組織，顯露疝囊頸，2～0，1～0號絲線分別雙重高位縫扎疝囊頸，切除縫扎線0.5cm以遠(yuǎn)疝囊壁，任由殘端縮回股管內(nèi)；然后清楚辨認(rèn)腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨肌筋膜及股管血管鞘內(nèi)側(cè)的股靜脈，用2～0號絲線間斷縫合腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶、恥骨肌筋膜及內(nèi)側(cè)隔窩韌帶，關(guān)閉股靜脈內(nèi)側(cè)的股疝口，避免使股靜脈受壓，達(dá)到修補股疝目的。

3 結(jié)果

上述32例患者術(shù)后7～9天均痊愈出院。經(jīng)3年間斷探聽和直接訪視及電話隨訪：B組患者有2例自覺術(shù)區(qū)于半年或1年后出現(xiàn)不適感及類復(fù)發(fā)樣癥狀，1例則直接復(fù)發(fā)，于股管口處觸及食指尖大小質(zhì)中圓形包塊，按壓消失，松手后增加腹壓后即出現(xiàn)，來我院就診證實復(fù)發(fā)；A組則無1例出現(xiàn)上述癥狀。B組術(shù)后復(fù)發(fā)率為37.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于A組。

4 討論

股疝在臨床上發(fā)生率不高，多見于成年女性，且因解剖部位的原因，股疝嵌頓率非常高[1]。一般對該病非手術(shù)治療無效，多采取急診手術(shù)治療。手術(shù)方法常用上述腹股溝韌帶上修補法和下修補法兩種[2]。本組32例患者采用兩種方法修補股管缺損部，發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶上修補法復(fù)發(fā)率為零，而韌帶下修補法復(fù)發(fā)率為37.5%。仔細(xì)分析其原因為術(shù)野顯露清晰度有明顯差異，直視下的清晰度韌帶上修補法遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于韌帶下修補法，韌帶上法可清晰看到股管內(nèi)外兩口，下法則僅看到股管外口（卵圓窩），故縫合腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和恥骨肌筋膜及陷窩韌帶時因怕?lián)p傷股靜脈，腹腔腸管，膀胱壁等臟器，縫針時不能準(zhǔn)確有效進(jìn)針和出針，使修補不能達(dá)到原定目的，影響了療效；而韌帶上修補法則剛好有效的克服了上述不足。腹股溝韌帶下修補法有操作簡單且手術(shù)時間短的優(yōu)點，但疝囊不能完整切除，閉合股疝口時做不到準(zhǔn)確有效修補，易損傷鄰近重要組織，易復(fù)發(fā)。所以，為了達(dá)到很好的治療效果，建議縣級醫(yī)院年輕外科醫(yī)生在股疝修補術(shù)中盡量多選用韌帶上修補法，其優(yōu)點是暴露清晰，可同時處理腹腔內(nèi)情況，疝囊完整切除，直視下清楚修補，效果可靠，無復(fù)發(fā)率。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M]. 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,416.

[2] 陳凜.普通外科手術(shù)技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,230.

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1673-5846(2013)02-0501-02

臨夏縣人民醫(yī)院外科，甘肅省臨夏 731800