華相新

絨癌誤診為胎盤殘留1例教訓(xùn)分析

華相新

目的觀察分析絨癌誤診為胎盤殘留的案例，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及臨床意義。方法選取我院2012年2月收治的1例絨癌誤診為胎盤殘留的病例，對其臨床診斷及處理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果給予行子宮全切術(shù)，術(shù)后將切下子宮送病理檢查，報(bào)告顯示為子宮絨毛膜上皮癌，查血β-HCG水平為6.1ug/ml，術(shù)后一周給予5-氟尿嘧啶聯(lián)合更生霉素靜脈化療1個療程，住院16d，出院后失訪。結(jié)論針對晚期產(chǎn)后出血的患者，應(yīng)高度警惕存在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，應(yīng)常規(guī)做相關(guān)細(xì)致檢查，以免誤診誤治，具有重要的臨床意義。

絨癌；誤診；胎盤殘留；產(chǎn)后出血

絨癌屬于一種由胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變形成的腫瘤，大部分的患者是繼發(fā)于正?；蛘卟徽５娜焉锖?，以育齡婦女為高發(fā)。絨癌在臨床上并不鮮見，但產(chǎn)后絨癌的發(fā)生率就較低，容易被臨床初診中所忽略或未能加以警惕，導(dǎo)致誤診誤治的發(fā)生，帶來嚴(yán)重的后果[1]。本文通過觀察分析絨癌誤診為胎盤殘留的案例，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及臨床意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年2月收治的1例絨癌誤診為胎盤殘留的病例，對其臨床診斷及處理資料進(jìn)行回顧性分析。年齡為28歲，孕次為2次，過去無生產(chǎn)史，2年前曾有1次人工流產(chǎn)史，本次因足月妊娠在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩一男嬰，孕期及產(chǎn)時情況不詳，自訴于產(chǎn)后21d，突然陰道大量流血，后入院就診。入院后查體：體溫為36.2℃，脈搏為100次∕min，呼吸頻率為21次/min，血壓為100/60mmHg，患者入院時為神志清醒，面色萎黃，心肺查體未發(fā)現(xiàn)異常，腹平坦，軟，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，觸宮底于恥上11cm，有壓痛。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道內(nèi)見少量暗紅色血液，宮頸松軟，邊緣完整，宮體約如80天孕大，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定出院。在出院1周時再次出現(xiàn)陰道大量流血，后返院復(fù)診，經(jīng)抗感染、宮縮劑等治療均無效，給予再次清宮，期間探宮底不清，出血量多。

1.2 處理方法經(jīng)入院檢查后初診為晚期產(chǎn)后出血，有胎盤胎膜殘留；立即給予輸液，靜脈滴注縮宮素后行清宮術(shù)，可見清出宮腔內(nèi)容物似破碎胎盤組織，但未將其送病理檢查，然后經(jīng)抗炎、抗貧血等治療6d出院。再次入院后，經(jīng)臨床診斷考慮為子宮穿孔，即刻行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見子宮如3個月妊娠大，宮體軟呈紫色，表面光滑，宮底右側(cè)見-直徑約0.2㎝穿孔，并有活動性出血，因組織脆，止血修補(bǔ)困難，考慮子宮胎盤卒中，給予行子宮全切術(shù)，并將切下子宮送病理檢查。

2 結(jié)果

給予行子宮全切術(shù)，術(shù)后將切下子宮送病理檢查，報(bào)告顯示為子宮絨毛膜上皮癌，查血β-HCG水平為6.1ug/ml，術(shù)后一周給予5-氟尿嘧啶聯(lián)合更生霉素靜脈化療1個療程，住院16d，出院后失訪。

3 討論

絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，絕大多數(shù)繼發(fā)于足月妊娠或葡萄胎流產(chǎn)后，臨床表現(xiàn)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大，結(jié)合血、尿HCG不下降診斷并不困難。通過回顧性分析本文中病例資料，現(xiàn)總結(jié)其誤診教訓(xùn)詳細(xì)如下：本例患者為足月妊娠分娩后突然大量流血，多考慮與宮腔內(nèi)殘留、子宮復(fù)舊不良等因素導(dǎo)致的晚期產(chǎn)后出血有關(guān)，故首診醫(yī)生主觀臆斷，在其產(chǎn)后初次入院時，我院首先考慮為胎盤殘留，思路狹窄，給予行子宮診刮術(shù)，清出宮腔內(nèi)容物似破碎胎盤組織，但未及時考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤無法排除可能性的情況下，未將刮出的宮腔內(nèi)殘留組織送病理檢查及血、尿HCG檢測，以致于未能早期將絨癌診斷出，誤診誤治，最終造成患者在出院后再次出現(xiàn)陰道大量流血，再次入院后必須行子宮切除，實(shí)屬遺憾。

經(jīng)回顧上述診療過程，總結(jié)出臨床經(jīng)驗(yàn)如下：①必須重視對血β-HCG水平的監(jiān)測，臨床實(shí)踐表明，絨癌的診斷中，血β-HCG水平值的高低具有非常重要的臨床參考價值，一般認(rèn)為對于血β-HCG水平檢測不應(yīng)采取半定量的方式進(jìn)行；②對于產(chǎn)后出血患者，初診為胎盤殘留后，行診刮前應(yīng)進(jìn)行全面的B超檢查，以免遺漏重要的診斷信息；③需要在臨床診治中，針對此類癥狀的患者，提高絨癌的警惕性，尤其在產(chǎn)后30天內(nèi)，臨床容易誤診為胎盤胎膜殘留導(dǎo)致產(chǎn)后出血，往往就直接認(rèn)為行清宮術(shù)即可解決，且忽視清宮后再次復(fù)查B超、血β-HCG水平及留取清宮組織送病檢；足月分娩后的40～50天內(nèi)，臨床上極易誤診成產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良引起的產(chǎn)后出血，往往單純采取抗感染、縮宮素等常規(guī)治療，未能及時警惕并排除絨癌的可能性；④針對絨癌的相關(guān)認(rèn)識不足，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)此方面的知識學(xué)習(xí)并提高，需要認(rèn)識到絕大多數(shù)的絨癌發(fā)生皆和妊娠有關(guān)，繼發(fā)于葡萄胎約在20～50%，繼發(fā)于流產(chǎn)占30%左右，繼發(fā)于足月分娩相對較低，在20～30%，而未婚女性及絕經(jīng)后婦女發(fā)生率相對較低，其病灶通常在子宮體，早期可通過血行轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等組織中，多數(shù)患者會由于轉(zhuǎn)移灶的臨床癥狀就診，也有患者如本案例中僅表現(xiàn)為產(chǎn)后出血，無其它特殊臨床表現(xiàn)[2]。⑤還有一點(diǎn)需要注意的是，在臨床處理中，不可由于患者無生育要求，就輕易采取子宮切除術(shù)，應(yīng)充分結(jié)合患者的病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合性分析，經(jīng)鑒別診斷后合理的選擇最佳治療方案。因此，針對流產(chǎn)和足月產(chǎn)后陰道流血的患者，應(yīng)先對其血β-HCG水平進(jìn)行動態(tài)觀察，詳細(xì)對其病史進(jìn)行詢問和分析，早期排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能性；并注意在采取診斷性刮宮前應(yīng)先采取B超檢查，盡可能防止誤診發(fā)生，并根據(jù)患者的實(shí)際情況合理并正確選擇治療方法。

綜上所述，針對晚期產(chǎn)后出血的患者，應(yīng)高度警惕存在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，應(yīng)常規(guī)做相關(guān)細(xì)致檢查，包括動態(tài)觀察血中β-HCG水平進(jìn)行滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能性的排除，并在行診斷性刮宮前先采取全面的B超檢查，結(jié)合患者的病史進(jìn)行綜合性分析，以免誤診誤治，具有重要的臨床意義。

[1] 張?jiān)７?產(chǎn)后絨癌1例診治教訓(xùn)分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2008,24(8)：508-509.

[2] 王月秋.絨癌誤診5例分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(22)：2879-2880.

R761

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