洪國保 羅福漳 黃 勝 黃桂芳 劉耀萍

低溫透析對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察

洪國保 羅福漳 黃 勝 黃桂芳 劉耀萍

目的觀察低溫血液透析對(duì)尿毒癥維持性血透患者皮膚瘙癢的改善情況。方法入選我院維持性血透伴皮膚瘙癢患者65例，隨機(jī)分為低溫透析組和對(duì)照組。低溫組每次透析時(shí)采用透析液溫度為35～35.5℃，常溫對(duì)照組采用37℃透析液，其它治療方案無差別。觀察皮膚瘙癢改善情況。結(jié)果低溫透析組33例患者中，皮膚瘙癢顯效6例，有效17例，總有效率69.7%，與對(duì)照組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論低溫透析在一定程度上能有效緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢，且安全、經(jīng)濟(jì)，可作為輕度皮膚瘙癢的主要治療方法和重度頑固皮膚瘙癢的重要輔助治療方法。

尿毒癥；血液透析；低溫透析

隨著血液透析等替代治療的廣泛開展，尿毒癥患者的生存時(shí)間得以大幅度延長，其相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量正越來越被關(guān)注。皮膚瘙癢是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，一般治療措施療效有限，某些頑固性皮膚瘙癢患者甚至各種藥物和治療均無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究擬觀察低溫透析對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選我院2009年5月至2012年1月間維持性血透伴皮膚瘙癢病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合王海燕主編《腎臟病學(xué)》，皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》，所有入選患者已行維持性血液透析3個(gè)月以上，且皮膚瘙癢持續(xù)2周以上，排除其它病因引起；年齡18～80歲之間，透析規(guī)律，至少每周2次，依從性佳，能自愿參加本研究者；近1周內(nèi)未用新的皮膚瘙癢藥物或療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不愿配合本研究者；病情嚴(yán)重，一般情況差或預(yù)期壽命不足3個(gè)月者。退出標(biāo)準(zhǔn)：中途因意外事件死亡或不能按規(guī)定完成試驗(yàn)者；患者皮膚瘙癢評(píng)分加重或自覺難以忍受無法完成本研究者。

1.2 方法所有患者均隨機(jī)分成低溫透析組和對(duì)照組。低溫透析組每次透析時(shí)采用透析液溫度為35.5℃，如患者不能耐受，出現(xiàn)畏寒或其它不適，則上調(diào)溫度至36℃，如皮膚瘙癢1周內(nèi)不能緩解，則透析液溫度降為35℃。對(duì)照組采用常溫37℃透析液，其它治療方案兩組無差別。采用透析機(jī)為貝朗或費(fèi)森尤斯公司，所有透析機(jī)均具有精確監(jiān)測(cè)和控制透析液溫度功能，透析器為金寶公司8LR或費(fèi)森尤斯公司F60透析器，透析液速度500ml/min，血流量200～280ml，既往既定透析方式不改變?？傆^察時(shí)間為4周。如2周內(nèi)患者皮膚嚴(yán)重瘙癢無緩解且不再能忍受則認(rèn)為單獨(dú)低溫透析療法無效，加用其它治療方案。療效判定：采用Dirk R Kuypers的方法[1]對(duì)受試者進(jìn)行問卷調(diào)查并評(píng)分：①根據(jù)抓撓后瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷4分，出現(xiàn)煩躁不安5分；②按瘙癢分布范圍評(píng)分：單個(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分；③對(duì)發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作（每次至少10min)或1次長時(shí)間（≥10min）為1分，最高分5分。上述3項(xiàng)每周評(píng)分一次，分上下午評(píng)定，最高可能得分為（5+3+5）×2=26分；④對(duì)睡眠干擾評(píng)分，因皮膚瘙癢而醒來每次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表患者瘙癢程度。24h可能最高分為26+14=40分。另以瘙癢消失為顯效，明顯減輕、不影響日常生活和睡眠為有效，無明顯改善為無效。所有資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后對(duì)照比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選病例65例，其中男性41例，女性36例，年齡19～78歲之間，平均年齡（52.8± 19）歲，平均透析時(shí)間（3.5±1.9）年，每周血透（2.3 ±0.4）次，每次4小時(shí)，透前生化示血磷（2.5±0.9）mmol/L、PTH （230.6±67.5）ng/L。兩組基線資料及透析前后血常規(guī)、血肌酐、磷、鈣磷乘積、β2-微球蛋白、透析頻率、透析器、血流量、透析方式等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（因篇幅有限數(shù)據(jù)未列出）。低溫透析組33例患者中，皮膚瘙癢完全緩解6例，部分緩解17例，無效10例，其中2周內(nèi)提前退出7例，總有效率69.7%，起效時(shí)間為當(dāng)次-2周，平均起效時(shí)間5.7天，部分緩解和無效病例大部分是嚴(yán)重頑固性皮膚瘙癢患者，此類患者主要表現(xiàn)為透析時(shí)間長、透析不充分、僅普通透析、嚴(yán)重高磷血癥及甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等，部分緩解者中加用其它療法后其中10例達(dá)完全緩解，無效者加用其他治療后有5例能達(dá)部分緩解。對(duì)照組僅2例癥狀改善。癥狀的改善以透析當(dāng)時(shí)及透析后1-2天改善最為明顯。低溫透析組治療前后皮膚瘙癢按Dirk R Kuypers評(píng)分方法分別為（25.2±3.6）、（14.5 ±2.8）分，對(duì)照組治療前后分別為（24.6±3.9）、（22 .9±3.2)分。低溫透析組治療后評(píng)分較治療前及對(duì)照組治療后明顯下降（P＜0.01），對(duì)照組治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。整個(gè)試驗(yàn)過程中低溫組、對(duì)照組各1例不能耐受35.5℃低溫，自覺寒冷而改為常溫后消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。對(duì)照組32例中16例2周內(nèi)因皮膚瘙癢持續(xù)或加重患者不能忍受而提前結(jié)束研究開始其它治療，僅2例癥狀好轉(zhuǎn)。但其后追蹤觀察發(fā)現(xiàn)也觀察到，體溫透析組有效病例停用低溫透析后有5例瘙癢復(fù)發(fā)或恢復(fù)至研究前程度，部分恢復(fù)使用低溫透析療法后效果欠佳。

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者常見的臨床癥狀，發(fā)生率可達(dá)50%～90%[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其病因仍未明確，現(xiàn)有觀點(diǎn)主要包括：尿毒素刺激、皮膚肥大細(xì)胞的增殖釋放組織胺、皮脂腺萎縮、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、周圍神經(jīng)病變、鈣磷沉積、血漿P物質(zhì)、內(nèi)源性阿片樣肽、透析時(shí)伴有過敏反應(yīng)以及透析膜等因子刺激有關(guān)[3]，多種藥物、血液透析濾過、血液灌流等已被廣泛研究及報(bào)道，但因尿毒癥皮膚瘙癢病因的復(fù)雜性，單獨(dú)應(yīng)用均效果難以滿意，有的還價(jià)格昂貴。低溫透析既往研究多集中在改善心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，防止透析相關(guān)性低血壓方面，已被證明其安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)低溫透析在一定程度上能有效緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢，且安全、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用，可作為輕度皮膚瘙癢的主要治療方法和重度頑固皮膚瘙癢的輔助治療方法，但本研究觀察時(shí)間較短，以后部分研究提示復(fù)發(fā)表現(xiàn)等，考慮長期單獨(dú)應(yīng)用療效可能欠佳，患者本身需加強(qiáng)透析充分性特別是聯(lián)合血液透析濾過等治療。其機(jī)制也暫不明確，可能與低溫透析降低皮膚瘙癢傳導(dǎo)神經(jīng)纖維的敏感性，增加內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)（OLS）如內(nèi)啡呔、腦啡呔及5-羥色胺以參與鎮(zhèn)靜作用等有關(guān)，具體需待今后進(jìn)一步研究闡明。

[1] Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointemet on urae-mic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004,19(7)：1895-1901.

[2] Natalia CV, Joao E, Rosilene M. Pruritus in hemodialysis patients：The problem remains[J]. Hemodialysis International, 2009, 13：242.

[3] Narita I, Iguchi S, Omori K. Uremic pruritus in chromic hemodialysis patients[J]. J Nephrol, 2008,21(1)：161-165.

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1673-5846(2013)02-0407-02

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