梁海峰 劉新艷

復(fù)發(fā)大腸癌36例臨床防治分析

梁海峰 劉新艷

目的探討復(fù)發(fā)性大腸癌的病因及其防治措施、再手術(shù)方法。方法對1997～2009年我院36例大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，有6例患者行放化療治療，30例進(jìn)行了再次手術(shù)治療，其中23例根治性切除，7例姑息性切除。結(jié)果復(fù)發(fā)病例經(jīng)過放化療及手術(shù)治療后，效果滿意，無圍手術(shù)期死亡病例，30例再次行根治術(shù)的病例術(shù)后生存時(shí)間為9～48個(gè)月，中位生存時(shí)間為28個(gè)月，其中行大腸根治術(shù)者生存時(shí)間為12～48個(gè)月，行姑息切除者生存時(shí)間為8～27個(gè)月。僅行保守放化療的6例患者，中位生存期為15個(gè)月。結(jié)論預(yù)防術(shù)后大腸癌復(fù)發(fā)的重點(diǎn)在于手術(shù)的徹底性和術(shù)中無瘤操作，外科手術(shù)聯(lián)合放化療在內(nèi)的綜合治療，可改善預(yù)后，延長復(fù)發(fā)者的存活時(shí)間。

大腸癌；復(fù)發(fā)；手術(shù)；綜合治療

大腸癌是常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌的第2位。目前，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率及死亡率有逐漸增高的趨勢[1]。雖然根治手術(shù)的成功率明顯提高，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍很常見，40%～70%的患者生存期在5年以內(nèi)[2]。為探索引起大腸癌的相關(guān)因素，提高治愈率，并對復(fù)發(fā)患者提供合理的治療方案，提高生存率，總結(jié)分析1997～2009年間在我院治療的復(fù)發(fā)性大腸癌36例病歷資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料將我院1997～2009年收治的術(shù)后復(fù)發(fā)的36例大腸癌患者作為研究對象，其中男25例，女11例，年齡27～78歲，平均（50.8±6.9）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)大便性狀及習(xí)慣改變，伴有陣發(fā)性腹部絞痛反復(fù)發(fā)作或長期腹部隱痛、墜脹不適，同時(shí)伴有食欲減退，體重減輕、貧血及營養(yǎng)不良。其中，腸梗阻患者13例，腹部腫塊患者10例，腹痛患者17例，大便粘稠、大便次數(shù)增加13例，CEA升高23例，CA199高于正常的有3例。

1.3 腫瘤所在部位及Dukes分期腫瘤位于直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸的例數(shù)分別為5例、12例、2例、3例、3例、7例、4例。腫瘤Dukes分期：DukesB期、DukesC期及DukesD期的病例分別為12例、18例及6例。

1.4 復(fù)發(fā)時(shí)間27例患者于術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，8例患者術(shù)后24～36個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，有1例患者在3年后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 復(fù)發(fā)的部位復(fù)發(fā)主要在原吻合口周圍及術(shù)中操作區(qū)域，少量出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本組中在吻合口周圍、腹盆腔種植的有30例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移2例。

1.6 組織分型復(fù)發(fā)患者中，高、中分化的腺癌有17例，而低分化的腺癌有5例，粘液腺癌有12例，印戒細(xì)胞癌2例。

1.7 術(shù)后復(fù)發(fā)的治療術(shù)后復(fù)發(fā)的治療中，有6例患者行放化療治療，30例進(jìn)行了再次手術(shù)治療，其中有23例患者行大腸根治性切除術(shù)，7例患者行姑息性切除術(shù)。

2 結(jié)果

復(fù)發(fā)病例經(jīng)過放化療及手術(shù)治療后，效果滿意，無圍手術(shù)期死亡病例，30例再次行根治術(shù)的病例術(shù)后生存時(shí)間為9～48個(gè)月，中位生存時(shí)間為28個(gè)月，其中行大腸根治術(shù)者生存時(shí)間為12～48個(gè)月，行姑息切除者生存時(shí)間為8～27個(gè)月。僅行保守放化療的6例患者，中位生存期為15個(gè)月。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)的因素分析

3.1.1 腫瘤生物學(xué)特性眾多因素的相互作用是引起大腸癌術(shù)后再次復(fù)發(fā)的原因，主要可以歸為兩大類，一是腫瘤本身特性和病理分期，二是醫(yī)學(xué)治療相關(guān)因素。原發(fā)腫瘤的分化程度、病理分期、有無轉(zhuǎn)移是影響腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，結(jié)腸腫瘤大多是分化程度較好的高分化腺癌和中分化腺癌，腫瘤生長時(shí)間較長，不易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Dukes分期是關(guān)系到術(shù)后復(fù)發(fā)另一關(guān)鍵因素，A期病例極少復(fù)發(fā)，B期、C期、D期的復(fù)發(fā)率逐漸升高，有報(bào)道在10%～15%、20%～40%、40%～60%。正常的大腸黏膜層無淋巴管，而黏膜層下則有豐富的淋巴管網(wǎng)，腫瘤一旦突破黏膜層，則發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的可能性大大增加，腫瘤侵潤的深度及廣度是影響復(fù)發(fā)的重要因素[3-4]。

3.1.2 手術(shù)操作大腸癌復(fù)發(fā)與手術(shù)的徹底性、有無腫瘤殘留、轉(zhuǎn)移灶的切除、淋巴結(jié)的清掃范圍、是否規(guī)范操作、足夠的切除范圍、嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作規(guī)范等均密切相關(guān)。從本組病例復(fù)發(fā)情況分析可見多屬手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)，筆者分析其主要原因是：首次根治手術(shù)未能嚴(yán)格執(zhí)行“無瘤技術(shù)”，以致腫瘤污染，再者切除及清掃范圍不足、存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前清潔腸道行氯化鈉溶液逆行灌腸，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落擴(kuò)散，術(shù)中未遵循好無瘤操作技術(shù)。大腸癌?？色@得較廣泛的切除范圍，遠(yuǎn)端腸管切除的長度不足、腸系膜切除不足導(dǎo)致癌細(xì)胞系膜內(nèi)及引流淋巴結(jié)殘留。術(shù)中操作要從每一個(gè)細(xì)節(jié)做起，嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)。術(shù)中要保持術(shù)野清晰，盡量以電刀或超聲刀銳性分離，減少出血及污染，避免盲目的鈍性分離，增加出血及污染機(jī)會。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防及診斷措施

3.2.1 術(shù)后隨訪復(fù)查術(shù)后隨訪復(fù)查是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。關(guān)于復(fù)發(fā)率報(bào)道不一[5-6]，約為26～40%，其中80%于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，僅有5%的復(fù)發(fā)者在5年以上。本組75%的患者是在2年以內(nèi)復(fù)發(fā)。要做到早期發(fā)現(xiàn)，第一是要保持高度警惕，對2年內(nèi)的患者進(jìn)行密切隨訪，常規(guī)進(jìn)行腸鏡、CEA、CA199、胸片、B超等檢查，二是出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)，如腹痛、腹瀉、膿血便、腹脹或便秘等，不可僅作簡單的對癥處理，需要全面檢查，以免貽誤病情。

3.2.2 手術(shù)操作規(guī)范規(guī)范徹底的無瘤操作技術(shù)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。綜合資料顯示，進(jìn)展期的大腸癌突破黏膜層后，會有部分腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴系統(tǒng)及血液循環(huán)，部分殘留形成微轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)檢查及查體均不易發(fā)現(xiàn)，此部分微轉(zhuǎn)移灶的清除要靠足夠大的、規(guī)范的清掃范圍才能將腫瘤的殘留降至最低。術(shù)中的探查、對腫瘤的擠壓、牽拉也會促使腫瘤細(xì)胞的脫落，進(jìn)入血液、淋巴系統(tǒng)。因此，術(shù)中要保持術(shù)野清晰，避免對腫瘤的不良刺激，減少腫瘤的播散及污染。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)先行阻斷擬切除腫瘤上下端腸管，避免順腸道種植，靠近腫塊的腸系膜血管也先行以腸鉗阻斷，避免由于手術(shù)的刺激，引起腫瘤血行播散。對以侵破漿膜的腫瘤，應(yīng)以無菌紗布、手套等覆蓋包扎，勿使腫瘤脫落引起腹腔種植。術(shù)后要徹底的沖洗創(chuàng)面，術(shù)后進(jìn)行腹腔化療，可明顯降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

3.2.3 監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199數(shù)值升高對腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷敏感度很高。Leather等[7]報(bào)告73%的腫瘤復(fù)發(fā)者CEA或CA199升高明顯。

3.2.4 影象學(xué)檢查術(shù)后2年內(nèi)每半年復(fù)查一次結(jié)腸鏡，同時(shí)需要CT、B超結(jié)合檢查局部復(fù)發(fā)灶，術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的手術(shù)范圍、手術(shù)方式、患者恢復(fù)情況、有無臨床癥狀綜合考慮。MRI、64層螺旋CT斷層掃描可發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)灶。腸內(nèi)超聲檢查對早期大腸癌及術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷有一定價(jià)值。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)治療

3.3.1 手術(shù)治療大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)采取積極外科手術(shù)，聯(lián)合其它治療方式的多模式，個(gè)體化綜合治療是目前共識的研究方向。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括無體征無癥狀，復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)的，初次手術(shù)處理不當(dāng)導(dǎo)致的，確診為僅是局部的復(fù)發(fā)，全身情況良好的，并發(fā)急性腸梗阻必須手術(shù)治療的，能夠耐手術(shù)的。合理選擇適合的手術(shù)方式。根據(jù)患者的體質(zhì)、一般情況、以及復(fù)發(fā)的部位、周圍器官的情況、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、能否行根治性切除等綜合考慮，制定手術(shù)方式。能行根治的則力爭根治，腹腔、盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移無法根治性切除的，則切除主要腫瘤，改善體質(zhì)，為進(jìn)一步放化療創(chuàng)造機(jī)會。合并腸梗阻且無法切除腫瘤的患者，可行短路手術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)，解除梗阻，提高生存質(zhì)量。

3.3.2 綜合治療積極合理的綜合治療能有效提高復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間。美國Garcia[8]癌癥中心采用綜合療法治療盆腔復(fù)發(fā)癌。報(bào)告顯示綜合治療的優(yōu)越性，單純的手術(shù)或放化療不能取得相應(yīng)的療效。術(shù)前放化療的應(yīng)用使手術(shù)的切除率明顯提高，術(shù)中留置靜脈導(dǎo)管為術(shù)后定位化療創(chuàng)造條件，術(shù)中在腫瘤部位留置標(biāo)記物，便于術(shù)后的精確放療。綜合治療可極大地發(fā)揮單一治療的優(yōu)勢，并切實(shí)為另一種治療創(chuàng)造了條件和機(jī)會，取得了以往單一治療所不能達(dá)到的效果。

綜上，復(fù)發(fā)患者可通過再次手術(shù)獲得根治，但同時(shí)又要改善患者體質(zhì)，為綜合治療創(chuàng)造機(jī)會。實(shí)踐表明，個(gè)體化、規(guī)范化的包括手術(shù)、放化療在內(nèi)適度的綜合治療才能使患者真正獲益。

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Recurrent Colorectal Cancer Prevention and Control of 36 Patients with Clinical Analysis

Liang Haifeng Liu Xinyan

ObjectiveTo investigate the causes of recurrent colorectal cancer and its prevention and control measures, and surgical method.MethodsFrom 1997 to 2009 in our hospital 36 patients with colorectal cancer patients with recurrence of retrospective analysis, there are 6 patients underwent chemotherapy and radiation for 30 cases, the surgery again, 23 cases of radical resection, 7 cases of palliative resection.ResultsRecurrent after chemotherapy and surgery after treatment, the result is satisfactory, no perioperative death cases, 30 cases of subsidence of the line again cases postoperative survival time for 9～48 months and the median survival time for and months, including line e. Radical reader survival time for 12～48 months, line palliative resection of the survival time of 8～27 months.Only do keep chemotherapy 6 patients,median survival was 15 months.ConclusionTo prevent postoperative recurrence of colorectal cancer will focus on the completeness of surgery and intraoperative no tumoroperation, surgery, radiation and chemotherapy combined treatment, can improve the prognosis and prolong the survival time of recurrence.

Colorectal cancer; Relapse; Operation; Comprehensive treatment

R735.3+4

A

1673-5846(2013)02-0197-03

東營市東營區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，山東東營 257000