聶久勝

醫(yī)改的公益性與經(jīng)濟性博弈分析

聶久勝

醫(yī)改的方向明確，實現(xiàn)目標的方式和手段仍在不斷摸索和實踐中，是依賴于財政持久大量的投入，還是借助于市場經(jīng)濟的手段，一直因為社會轉(zhuǎn)型的復(fù)雜性而困擾醫(yī)藥行業(yè)，本文就醫(yī)改中的改變以藥補醫(yī)、基本藥物中低價藥的保障、基層醫(yī)療機構(gòu)的建立方式三個方面提出醫(yī)改的公益性與經(jīng)濟性的博弈對醫(yī)改的影響。

醫(yī)改；公益性；經(jīng)濟性

醫(yī)改關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，自2009年國務(wù)院通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》以來，新一輪自上而下、自下而上的醫(yī)療體制和方法改革不斷推進，加大財政投入無疑是繼續(xù)推動“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改進程，圍繞加快公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障的重要基礎(chǔ)，但是在具體措施和方法上，如何將行政措施和經(jīng)濟手段有效結(jié)合，保持醫(yī)改的長期有效性，切實讓普通百姓感到受益，值得商榷。

1 提高醫(yī)療服務(wù)價格作為破除“以藥補醫(yī)”的切入點

“看病貴”的源頭直指藥品價格，因為患者對藥品的價格有著直接和直觀的感受，衛(wèi)生行業(yè)及醫(yī)學專業(yè)外的認知都缺少專業(yè)的判斷，焦點趨向一是以藥養(yǎng)醫(yī)，二是藥品本身價格，三是過度用藥形成的大處方。

在醫(yī)院實行藥品零差價，以降低藥品在醫(yī)療費用中的比重，進一步降低醫(yī)療總費用。但醫(yī)院原先由藥品利潤提供的運行費用缺口，只有通過增加財政補助或增加服務(wù)收費補充，政府財政無法類似于像投入基層醫(yī)療機構(gòu)一樣的力度支持市級以上醫(yī)院，于是衛(wèi)生行業(yè)采取提高醫(yī)療服務(wù)價格這條途徑[1]。

問題的一個方面是藥品作為商品，在流通環(huán)節(jié)的終端依靠行政手段取消其追逐利潤的特性，也將所有的醫(yī)療機構(gòu)定性于社會公益單位，與此同時，又提高醫(yī)療服務(wù)價格，二者相悖，給患者以矛盾的信息傳遞，造成錯亂的認知；而提高醫(yī)療服務(wù)價格與藥品高價的買單者是同一患者，不知最終減少支出的出路何在，讓社會統(tǒng)籌醫(yī)保承擔大部分的費用，無外乎將財政和個人分擔，又回到增加財政支出彌補患者相應(yīng)減少的費用上。何不直接增加財政補償給醫(yī)療機構(gòu)。

問題的另一面是不論何種所有制為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，都面臨醫(yī)生、醫(yī)院過度醫(yī)療如多開藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。因為過度醫(yī)療不僅導(dǎo)致醫(yī)療費用過高、看病貴，更會造成對公眾健康的損害。公認的例子就是抗生素的濫用。

提高醫(yī)療服務(wù)價格，其中收取藥事費是新增的一個項目，本質(zhì)上沒有和藥品脫鉤。醫(yī)院、醫(yī)生的收入主要依賴于醫(yī)療服務(wù)——以服務(wù)補醫(yī)，相比主要依賴于開出的藥品——以藥補醫(yī)，過度醫(yī)療的情況應(yīng)該會有所緩解。因為和處方開藥相比，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)需要付出一定的勞動和時間，過度醫(yī)療也要付出代價，且時間是相對有限的，總體上會受到約束。當然醫(yī)生的合法收入不提高，效果會大打折扣。“以藥補醫(yī)”有兩層含義，“以藥補醫(yī)院”和“以藥補醫(yī)生”。醫(yī)生不滿足于現(xiàn)有收入水平，通過開出的藥品提成提高物質(zhì)待遇，導(dǎo)致如今的主要薪酬來源于藥廠和經(jīng)銷商支付的回扣，所以“以藥補醫(yī)生”不是靠提高醫(yī)療服務(wù)價格就可以解決的[2]。

2 定點生產(chǎn)、集中采購的基藥保障模式

針對藥品招標采購使用中不斷出現(xiàn)的低價藥相繼消失和短缺的困擾，“定點生產(chǎn)、集中采購、統(tǒng)一配送、合理使用”的模式設(shè)想是創(chuàng)造性的提出[3]，在醫(yī)藥生產(chǎn)和物流企業(yè)中確實引起極大震動——“招標定點生產(chǎn)”的初衷是將部分低盈利的藥品以行政招標的方式給特定的企業(yè)生產(chǎn)按照計劃進入流通和使用環(huán)節(jié)，不論時間的長短，事實形成特定時間的企業(yè)對品種和市場的壟斷。其實質(zhì)是回到從前的統(tǒng)購統(tǒng)銷體制，其弊端已勿用闡述。

為什么各類基本藥物中相對廉價的產(chǎn)品紛紛退市?為什么大量相對物美價廉的基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)不被使用？根本原因在于經(jīng)濟利益的驅(qū)動。按照現(xiàn)行藥品生產(chǎn)、流通、使用的一些具體政策，以患者為本的指導(dǎo)思想在被行政和經(jīng)濟相互扭曲的推動下轉(zhuǎn)變成以局部利益為中心的藥品購銷和使用現(xiàn)實。醫(yī)療機構(gòu)不愿采購，醫(yī)生不愿使用，藥店不愿銷售，怎么可能讓制藥企業(yè)賠錢生產(chǎn)，更沒有了配送之說。

事實上，政府在科學制定每種藥品的最高零售價后，放開醫(yī)藥市場的同時，不管誰賣，醫(yī)院也好、藥店也罷，要需同時放開醫(yī)療市場，三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院或社區(qū)診所，處方通用，信息公開，各方都必須遵循這個規(guī)則。這樣，可以在很大程度上抑制醫(yī)院主觀使用價格相對昂貴藥品的動機，還能促進醫(yī)院之間的藥價競爭，甚至拉動藥品零售價格市場自我下調(diào)。

基本藥物制度的建立，從遴選、生產(chǎn)、銷售、使用等環(huán)節(jié)，是否更多的聽取和采納患者的選擇，只有使用者是絕對從藥品的經(jīng)濟性和療效性的綜合比值出發(fā)，評估同類藥品，在科技、服務(wù)的進步中不斷完善基本藥物的保障。

3 政府的大包大攬達到提高醫(yī)療保障的目標

8500億的財政投入力度，從縣級醫(yī)療機構(gòu)到鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的全覆蓋建設(shè)，客觀上極大地增強了基層醫(yī)療力量和水平，但完全依賴于投入帶動發(fā)展，或者投入與產(chǎn)出的效應(yīng)比是否可以更好一些、更多一些，尤其在鄉(xiāng)、村兩級的衛(wèi)生資源完全國有化，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)顧客是政府而不是患者，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營服務(wù)指導(dǎo)思想是努力完成政府的各項指標，患者滿意度只占了很小的成分。醫(yī)療人員的補充在增加基層人員編制的前提下，待遇的固定化、低水平根本不能提高人員的服務(wù)積極性。相反，在基層醫(yī)療機構(gòu)，有縫隙可鉆的情況下，還會盡量減少服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量。因為減少服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量，一方面可以降低其服務(wù)成本，另一方面還可以從轉(zhuǎn)移服務(wù)中獲取利潤，這樣正符合集體與個人的利益，形成多贏的局面，成為共同的價值取向[4]。這種投入的統(tǒng)一標準、統(tǒng)一操作模式，沒有實事求是、因地制宜，對原有的基層個體醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)療保障予以補充的力量產(chǎn)生較大的沖擊，原有的主動服務(wù)意識，可能是依賴于經(jīng)濟效益得到的，在一些地區(qū)新的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和人員卻沒能替代和超越。

是否直接將財政補償交給醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生，而是提高社會醫(yī)療統(tǒng)籌的標準，將財政補償交給每位居民。讓每一位居民自由選擇自己的全科醫(yī)生，讓基礎(chǔ)保健機構(gòu)負責統(tǒng)計居民需求，評估社區(qū)醫(yī)療需求并向各級醫(yī)療機構(gòu)或私人醫(yī)療服務(wù)提供者通過招標的方式采購醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮市場的經(jīng)濟杠桿作用?！罢l需求，誰付費，誰做主”，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生都需要從拓寬服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)水平，從患者角度爭取“服務(wù)”得到經(jīng)濟效益，何愁醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋、醫(yī)療水平得不提高。

目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的簡單“國有化”，不一定有利于“小病大治”的趨勢，如果積極引入不同所有制形式的醫(yī)療競爭主體后，有了多種資源的參與，公立和私立機構(gòu)互相競爭，這樣才能促進有限資源的合理配置。通過進一步深化改革，擴大政策的普惠面，讓民營醫(yī)療機構(gòu)同樣得到重視，在為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮作用。

備受關(guān)注的醫(yī)改正向更加以人為本和公平合理的方向發(fā)展，向基層傾斜、向弱勢群體傾斜、向大病特病傾斜等，如新農(nóng)合制度自2003年開始試點，到2012年6月底，參合率達到95%以上，這些都是看得見的進步。然而，財政無法永續(xù)大幅投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，無法去包攬解決醫(yī)療衛(wèi)生中的所有問題，改革整體推進的同時，方案中的具體條款也需要充分考慮到公益性與經(jīng)濟性的博弈，通過公益性的意識和保障，市場經(jīng)濟的手段和促進，以保障實施的途徑、手段符合醫(yī)改的長遠目標需求。

[1] 陳秋霖.“以服務(wù)補醫(yī)”能否破“以藥養(yǎng)醫(yī)”[J].醫(yī)藥經(jīng)濟報, 2012(F02).

[2] 衛(wèi)陳.我國藥事服務(wù)費政策實施的障礙及其對策分析[J].中國藥物經(jīng)濟學,2011(05)：22-27.

[3] 張利剛.“基本藥物制度”出現(xiàn)顯著變數(shù)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2010(4)：52-53.

[4] 桂克全.基本藥物制度：以其昏昏,使人昭昭[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2008(11)：59.

R197

B

1673-5846(2013)02-0191-02

安徽中醫(yī)學院，安徽合肥 230038