郭瑞鑫

關(guān)于新形勢下醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)建設(shè)的思考

郭瑞鑫

醫(yī)院病案；信息管理系統(tǒng)；電子病案

病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，直接影響著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益[1]。隨著醫(yī)院病案信息的管理開始進(jìn)入電子化和智能化時(shí)代，各項(xiàng)先進(jìn)的技術(shù)使病案的管理越來越趨向高效和完善。然而，目前在醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用中仍存在著一些問題，不利于醫(yī)院整體管理水平的提升，因此，需要相關(guān)管理工作者認(rèn)真分析病案信息管理系統(tǒng)中存在的問題及其產(chǎn)生原因，從而采取有針對(duì)性的對(duì)策措施，提高病案信息管理系統(tǒng)的可靠性與高效性。

1 病案信息管理系統(tǒng)的建設(shè)意義

病案是醫(yī)院醫(yī)療工作中形成的各種記錄、圖像、符號(hào)、影像、切片等資料的總和。作為一種寶貴的信息資源，病案在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過程中具有重要作用。醫(yī)院病案的信息量和專業(yè)程度可以從一定程度上反映出醫(yī)院的綜合實(shí)力，作為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中的重要標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，病案可以反映出治療過程中的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，并同時(shí)為科研、教學(xué)提供生動(dòng)的材料，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院經(jīng)營成果，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展都具有不可替代的重要意義。

近年來，隨著醫(yī)療改革的深化和醫(yī)院管理水平的提高，病案信息管理開始進(jìn)入電子化和智能化時(shí)代?，F(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)可將大量信息存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)、健康卡等電子設(shè)備中，通過先進(jìn)的保存、傳輸及重現(xiàn)技術(shù)，大幅提高醫(yī)療診斷的科學(xué)性及醫(yī)療服務(wù)的效率。然而，由于電子病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用在我國起步較晚，其管理系統(tǒng)中還存在著較多的問題，不利于醫(yī)院整體管理水平的提升。在這一背景下，相關(guān)管理工作者應(yīng)認(rèn)真分析各種病案信息管理系統(tǒng)的問題及其原因，從而采取有針對(duì)性的對(duì)策措施，提高病案信息管理系統(tǒng)的可靠性與高效性[2]。

2 當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)中存在的問題

2.1 信息管理系統(tǒng)自身的功能問題目前，電子病案的普及在很大程度上減少了醫(yī)護(hù)工作者在處理醫(yī)囑、檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等工作中所需的重復(fù)勞動(dòng)，極大地提高了病案檢索的效率，同時(shí)也避免了一些人為因素導(dǎo)致的讀寫錯(cuò)誤，提高了病案管理的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[3]。然而，面對(duì)巨大的信息量和多而復(fù)雜的專業(yè)用語，計(jì)算機(jī)在錄入、修改等環(huán)節(jié)都存在一些實(shí)際操作問題，如填寫完并通過加密的手段處理后的病案，曾出現(xiàn)無法進(jìn)行修改的現(xiàn)象。目前系統(tǒng)的查詢檢索模塊在使用上缺乏靈活性，查詢結(jié)果的輸出功能不完善，不利于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)。

2.2 信息利用率低下病案作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的組成部分，還具有為醫(yī)院、科研、教學(xué)單位、物價(jià)部門、公檢法機(jī)關(guān)等相關(guān)單位收集、整理并出示醫(yī)療信息依據(jù)的職能。目前大量的病案信息并未得到充分的利用，如可以為疾病診斷提供重要信息的影像學(xué)資料，由于難以通過信息管理歸檔和查閱，造成了病案資源的浪費(fèi)。而一些教學(xué)、科研工作者一方面需要大量的第一手病案資料，一方面又對(duì)病案系統(tǒng)的查閱方法不熟悉，造成了病案信息在醫(yī)學(xué)研究方面利用率的低下。

2.3 管理人員的專業(yè)能力不足病案管理人員的專業(yè)能力不足也是提高管理水平的瓶頸之一，相關(guān)人員錄入技術(shù)不夠熟練，對(duì)系統(tǒng)的駕馭能力較差，甚至未按照錄入標(biāo)準(zhǔn)操作，均可能造成患者治療的延誤。一些病案歸檔流程控制不嚴(yán)，以至很多信息都無法及時(shí)、有效地查閱。

3 提高病案信息管理系統(tǒng)可靠性與高效性的具體策略

3.1 更新觀念，深化對(duì)病案管理的認(rèn)識(shí)相關(guān)工作人員必須首先明確病案管理的目的和作用，在收集、整理、編目等工作的基礎(chǔ)上，注重對(duì)病案醫(yī)療價(jià)值的發(fā)掘，從“管好”向“用好”轉(zhuǎn)變，并樹立主動(dòng)服務(wù)的概念，利用多種宣傳方式向醫(yī)護(hù)、科教人員介紹病案管理系統(tǒng)的操作方法，積極為臨床、教學(xué)、科研第一線提供資料，并有意識(shí)地對(duì)系統(tǒng)做出改進(jìn)，使其能夠更加便利、及時(shí)、有針對(duì)性地為用戶服務(wù)。

3.2 提高相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)加強(qiáng)對(duì)病案管理技術(shù)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握病案管理系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。應(yīng)對(duì)病案錄入人員的疾病編碼知識(shí)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一臨床診斷的術(shù)語。定期對(duì)錄入速度和錄入準(zhǔn)確性進(jìn)行考核，使相關(guān)工作人員的錄入能力穩(wěn)步提高，在考核達(dá)標(biāo)通過后方可上崗。事實(shí)證明，培訓(xùn)和考核可以明顯提高病案的輸入正確率和輸入速度。

3.3 病案信息管理系統(tǒng)的完善目前，病案管理系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)程序由于缺乏某些關(guān)鍵詞和術(shù)語，軟件功能并不完善，這就需要和計(jì)算機(jī)工程技術(shù)人員進(jìn)行溝通，協(xié)商解決，使病案管理系統(tǒng)更貼近醫(yī)院的實(shí)際工作。應(yīng)增加對(duì)數(shù)據(jù)錄入后的校對(duì)功能，增加對(duì)錄入錯(cuò)誤信息的錯(cuò)誤提示功能，以確保數(shù)據(jù)錄入無誤。在病案管理系統(tǒng)中可納入常用的一些統(tǒng)計(jì)分析功能，有利于充分挖掘病案的信息，提供給醫(yī)院管理者更充足的資料。

4 結(jié)語

綜上所述，作為一種寶貴的醫(yī)療信息資源，病案管理對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)營發(fā)展都具有不可替代的作用。相關(guān)工作人員應(yīng)將病案管理工作視為醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)，在不斷引入先進(jìn)技術(shù)手段和管理觀念的同時(shí)，提高自身的操作水平，促進(jìn)病案信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以充分發(fā)揮病案的醫(yī)療價(jià)值和科研價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)院整體醫(yī)療水平和管理水平的發(fā)展。

[1] 柳菲菲.病案管理工作的意義和改進(jìn)措施[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010(04).

[2] 徐太勇,王軍,吳運(yùn)舸.電子病歷應(yīng)用中的缺陷與對(duì)策[J].國防衛(wèi)生論壇,2003(04)：209-210.

[3] 麻新梅,唐建中.建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中存在的問題及對(duì)策[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006(04).

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