張 霞 陳 燕

ERCP技術(shù)在高齡膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

張 霞 陳 燕

ERCP；膽總管結(jié)石；老年患者

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)在我院臨床應(yīng)用已近十年，對于高齡患者尤其是70歲以上的患者，取得了較好的療效?，F(xiàn)將我院2009年3月～2012年8月采用ERCP對123例老年人膽管結(jié)石患者行膽總管取石的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者123例，男90例，女33例；年齡70～92歲，平均80歲。病史：膽囊切除術(shù)后22例，梗阻性黃疸39例，急性化膿性膽管炎13例，高血壓33例，冠心病26例，糖尿病16例。術(shù)前經(jīng)磁共振膽胰管成像（MRCP）診斷為膽總管結(jié)石并伴有膽總管明顯擴張，其中60例伴惡心、嘔吐，15例有皮膚黃染，并伴有肝功能改變?；颊呤罩稳朐?，經(jīng)各項檢查穩(wěn)定心臟，控制血壓后行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)，術(shù)后部分患者行鼻膽管引流（ENBD）[1]。

1.2 用物準備采用Olympus TJF-260型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），標準ERCP導(dǎo)管，黃斑馬導(dǎo)絲，ICC200高頻電發(fā)生器，Olympus電刀，造影導(dǎo)管，針狀刀，弓形刀，機械碎石器，取石、碎石兩用網(wǎng)籃，球囊，柱狀氣囊、鼻膽引流管、引流袋等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備完成各項輔助檢查，如肝膽胰脾B超，血常規(guī)，出、凝血時間，備好搶救藥品。除外嚴重心肺功能不全等禁忌癥?；颊叽┲m宜，要適合拍片要求，不能太厚，去除金屬物品以及其它影響拍片的衣物，術(shù)前禁食12h，禁水4～6h。術(shù)前應(yīng)告知患者的疾病情況、手術(shù)必要性及相關(guān)風(fēng)險，為患者并簽署知情同意書。術(shù)前建立靜脈通路給予吸氧及心電監(jiān)護，幫助患者咬好牙墊并用膠布將其固定，給予靜脈麻醉。手術(shù)過程中，應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征，如發(fā)生異常，立即告知麻醉師進行處理。

1.3.2 術(shù)中操作

1.3.2.1 醫(yī)生將插入十二指腸鏡尋找乳頭，找到十二指腸乳頭開口處后，護士根據(jù)乳頭的形態(tài)及其大小選擇造影導(dǎo)管以及乳頭切開刀的型號，如乳頭開口較大，可直接送入切開刀插入導(dǎo)絲，如乳頭開口較小，可選擇前端較細的造影導(dǎo)管，切開刀或造影導(dǎo)管插入乳頭開口后，護士即可緩慢推注造影劑進行造影。在推注造影劑前，應(yīng)先排空造影管內(nèi)的空氣，避免影響造影效果，開始推注藥液時要緩慢，如胰管顯影立即停止推藥，要盡可能將胰管內(nèi)的造影劑抽出，以免導(dǎo)致胰腺炎。如膽管顯影，在X線的監(jiān)視下可適當(dāng)加大藥物量，以使膽管顯影明顯。膽總管顯影明顯后就可以觀察結(jié)石大小、數(shù)目、位置。

醫(yī)師操作時護士必須調(diào)整好切開刀的方向，應(yīng)在11～12點方向?qū)κ改c乳頭進行切開，在切開時護士應(yīng)調(diào)整好切開刀鋼絲的松緊度、慢慢增加力度，使之松緊度適宜。切開刀過松會導(dǎo)致不切，就會產(chǎn)生電凝效果，太緊會導(dǎo)致切口過大，嚴重者會導(dǎo)致出血、穿孔等。

沒有排出的大結(jié)石需要用網(wǎng)籃。切開成功后，在X線監(jiān)視下術(shù)者將網(wǎng)從旁邊插入，防結(jié)石移動到膽總管上部。對于一些較小的結(jié)石，插入充氣氣囊在結(jié)石上方，插入氣囊前要抽空氣囊內(nèi)的空氣。通過結(jié)石后將氣囊充足氣慢慢拖出帶出結(jié)石至乳頭外。

探查膽總管將結(jié)石取凈以后，如需留置鼻膽管進行引流，以免膽汁淤積，可通過導(dǎo)絲插入鼻膽管，留置在膽總管以上狹窄部位，在X線監(jiān)視下保持鼻膽管位置不變，逐步退出內(nèi)鏡，將鼻膽管末端用導(dǎo)尿管自鼻孔引出并固定，引流管接負壓吸引器，保持通暢[2,3]。

2 結(jié)果

本組123例患者全部診斷明確，取石網(wǎng)籃直接取石33例，62例進行機械碎石術(shù)，24例使用柱狀氣囊擴張，3例放置鼻膽管引流后二次取石，1例放置塑料支架。其中6例EST后局部滲血，給予局部噴灑或注射1：10000腎上腺鹽水，局部電凝后滲血停止，5例患者術(shù)后血尿淀粉酶一過性升高，2例患者發(fā)生術(shù)后胰腺炎，已給予禁食、抗炎補液、抑制胰液分泌等治療后痊愈。5例患者未成功，成功率95.9%。后行PTCD術(shù)成功。

3 討論

由于高齡膽總管結(jié)石患者重要器官功能逐漸退化，并常同時存在其他慢性病，外科手術(shù)治療風(fēng)險大，并發(fā)癥多，病死率高；而ERCP由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組共123例膽總管結(jié)石患者，118例結(jié)石完全取出取石成功率為95.9%，與普通人群相比，取石成功率稍低。高齡膽總管結(jié)石患者作ERCP時應(yīng)注意：盡可能不要在乳頭開闊或共同通道內(nèi)注射對比劑，而應(yīng)直接插入膽總管并確定無疑后再注射對比劑。注射對比劑不宜過快，以免壓力過大，誘發(fā)敗血癥。乳頭切開不宜過長，切開刀的鋼絲不要插入太深，以免發(fā)生腸穿孔。

總之，ERCP取石對高齡患者雖然是高風(fēng)險、高難度的治療方法，但嚴格選擇適應(yīng)癥，術(shù)前充分評估患者，做好必要監(jiān)護和搶救措施，ERCP中采用適當(dāng)?shù)姆椒ǎM量縮短手術(shù)時間，操作柔和，術(shù)后留置ENBD。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療70歲以上老年1.0cm以上膽總管結(jié)石的患者是安全有效的方法，可作為首選方法。

[1] 葉曉玲,葉麗萍.內(nèi)鏡下鼻膽管引流的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(1)：102.

[2] 周劍英.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的護理體會[J].中華腹部疾病雜志,2003,3(10)：748.

[3] 沈莉,顧方樂,陸翠玉.經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)的療效觀察和護理體會[J].中華護理雜志,2001,36(1)：33-35.

R657.4

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1673-5846(2013)02-0152-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157009