戎 強 邱曉梅 戎 峰

低位直腸癌保肛手術52例臨床觀察研究

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目的探索臨床中低位直腸癌的最佳治療方法。方法觀察我院收治的52例低位直腸癌患者保肛術后效果。結果2例術后1周內產生吻合口瘺癥狀，1例二次手術造瘺，2例保守治療痊愈；2例術后發(fā)生腸梗阻，保守治療痊愈；10例吻合口早期狹窄，術后10天擴肛痊愈。結論低位直腸癌保肛手術比較準確地把握適應證，適宜作為手術首選。

直腸癌；保肛；臨床觀察

近幾年我國醫(yī)學技術發(fā)展迅猛，特別在直腸疾病的治療上研發(fā)了有效的醫(yī)治技術。就如低位直腸癌保肛手術會廣泛使用新近研發(fā)的新型吻合器和閉合器，大幅度提升了保肛手術的成功率和安全性，使低位直腸癌保肛手術成為治療直腸癌的首選手術[1]。我院隨機選取2012年5月～2013年4月52例低位直腸癌患者，結合新型閉合器和吻合器行治低位直腸癌保肛手術，并分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例52例，男30例，女22例，年齡段在31～75歲，平均年齡60歲。腫瘤下緣和肛緣的最大距離在4～6cm之間。27例潰瘍型，18例隆起型，7例浸潤型。

1.2 治療方法52例均行低位直腸癌保肛手術，直視下遵循經腹會陰直腸癌切除術的規(guī)范要求銳性解剖腹部、游離直腸和結腸，切除直腸周邊的恥骨直腸肌、左結扎腸系膜下的動脈、距離腫瘤近端l0～15cm處的腸管，完好保留肛門的外括約肌、左結腸動脈；在直腸和肛管交界處使用閉合器閉合腸管，用生理鹽水沖洗肛門和遠端腸管，移走切除的所有標本；行快速冰凍切割圈病理檢查，確保無癌細胞殘留在切緣周圍；使用新型吻合器行肛門吻合術，把吻合口安置在盆腔底腹膜之外，縫合盆底腹膜，并把引流管放置于骶前，引流排除灰黃物。

2 結果

52例低位直腸癌患者中，術后2例吻合口瘺并發(fā)癥，1例行擴肛手術改道，1例行保守治療后痊愈，2例吻合口狹窄并發(fā)癥，行保守治療后痊愈。

3 結論

3.1 可行性近年來，多次研究表明低位直腸癌前切除是可行的，并低位直腸癌保肛手術廣泛運用于直腸癌的臨床治療[1]。研究證明：①低位直腸癌的淋巴向上和向兩側引流，只有晚期、高度惡化的癌細胞會擴散到淋巴、堵塞淋巴血管，導致淋巴向下逆行和擴散的的病癥出現。②直腸癌的細胞可以沿橫行環(huán)繞腸管的延伸趨勢擴散到其它腸道，直腸癌細胞可以擴散到2.5cm以內的其它腸道部位從而造成復發(fā)趨勢，如果癌細胞擴散超出了2.5cm的距離就會形成分化不良和DukesC期病變，因此直腸癌切除范圍保證和腫瘤遠端相距3cm，保證癌細胞無法擴散到切緣進而保證切緣的安全；早期發(fā)現的患者，遠端切緣可保留在1cm左右。③低位直腸癌保肛手術中使用吻合器進行輔助治療手段，便捷了對骨盆狹小的肥胖患者進行的手術操作，使低位直腸癌保肛手術也能治愈肥胖的、骨盆狹小的低位直腸癌者，拓寬了保肛手術的范圍[2]。④使低位直腸癌的根治成為可能，保肛手術不但減輕了低位直腸癌患者的心理負擔，而且極大地提高了患者的生存率。

3.2 適應證和禁忌證

3.2.1 適應證①DukesA期、B期和部分C期低位直腸癌。②中、高分化程度的管狀或乳頭狀腺癌。③距齒狀線超出3cm的低位直腸癌。④體積較小、未侵入肌層的腫瘤。⑤經放療后腫塊明顯縮小、持有強烈的保肛愿望的患者。

3.2.2 禁忌證①腫瘤侵入肛門括約肌膚組織。②下緣距齒狀線在3cm之內的癌腫。③腫瘤與盆腔浸潤固定，擴散到膀胱、陰道、前列腺等鄰近器官。

3.3局部復發(fā)低位直腸癌保肛手術后的腫瘤細胞極易擴散到局部引起復發(fā)，因此，行低位直腸癌保肛術后患者的腫瘤局部復發(fā)率總在5.0%～11.0%的范圍內，Miles術后患者腫瘤局部復發(fā)率在4.0%～11.4%的范圍內，兩種治療手段在治療低位直腸癌的臨床效果上大體不存在明顯的差別。

3.4 并發(fā)癥低位直腸癌保肛術后極易出現吻合口瘺、吻合口狹窄和術后早期腸梗阻等嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響術后患者的生存質量，增加患者身體上的病痛和心理上的痛苦。因此，預防、治療術后各種并發(fā)癥也十分重要，必須做好以下幾點：①術前預備好的腸道清潔的工具盒藥劑，以服用的腸道殺菌劑徹底地清潔患者的腸道，直到腸道無渣排出。②對合旋緊抵釘座與吻合器套管時，必須牽開四周組織以免將其夾入中間。③吻合器的遠端螺旋必須旋緊，對準儀器上面的標志打開保險以便切割吻合。④拔出患者身上的吻合器后，按照規(guī)范要求檢查患者體內釘圈內結腸或者直腸上的切割圈，加強腸外縫合變細、不完整的切割圈。

吻合口極容易增生收縮性極強的瘢痕組織，導致吻合口變得狹窄細小。再則，使用的吻合器不符合患者肛門的實際大小，口徑偏小，也是造成吻合口狹窄的一大原因?；颊甙l(fā)生了吻合口狹窄的癥狀，可在術后10天之后進行擴肛手術。根據患者身體的具體情況行擴肛手術，避免由于早期灌腸導致患者產生吻合口瘺這一并發(fā)癥。大便形狀正常的患者，醫(yī)護人員要鼓勵其自行排便，以緩解吻合口狹窄的情況，可以免除擴肛手術；早期腸梗阻的患者，需要經過禁食和靜脈注射高營養(yǎng)藥劑等醫(yī)療手段來恢復肛門的正常大小。擴肛手術死亡率較高，會大大打擊患者治療的自信心，所以，要嚴格遵照醫(yī)療的規(guī)范要求有效地控制適應癥的發(fā)生和惡化，減少或者避免經過低位直腸癌保肛手術的患者進行二次手術[2]。

本次研究表明，低位直腸癌保肛手術的成功率高達92.3%，極大地保證了低位直腸癌的生命安全，使臨床可推行和發(fā)展的治療手段。

[1] 任儉.56例低位直腸癌保肛手術治療分析[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(1)：49.

[2] 柳逸斌.低位直腸癌保肛手術24例臨床分析[J].結直腸肛門外科,2010,15(2)：142-143.

R453

A

1673-5846(2013)06-0368-02

1內蒙古磴口縣中蒙醫(yī)院，內蒙古巴彥淖爾 015200

2內蒙古磴口縣人民醫(yī)院，內蒙古巴彥淖爾 015200