郭 芳

應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ι舷莱鲅颊邔?shí)施整體護(hù)理體會(huì)

郭 芳

上消化道出血；整體護(hù)理；護(hù)理程序

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及為空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見(jiàn)急癥。病因復(fù)雜，包括上消化道病變或全身病變，最常見(jiàn)原因?yàn)橄谰植坎∽?，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性消化道黏膜病變、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌等。臨床主要表現(xiàn)為嘔血與黑便，失血性周?chē)h(huán)衰竭，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥以及血象的改變。臨沂市費(fèi)縣費(fèi)城街道衛(wèi)生院2010年1月～2013年6月共收治上消化道出血患者20例，根據(jù)現(xiàn)代護(hù)理理論，應(yīng)用護(hù)理程序?qū)?0例上消化道出血患者實(shí)施了整體護(hù)理，效果良好，患者滿(mǎn)意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2013年6月，費(fèi)縣費(fèi)城街道衛(wèi)生院共收治上消化道出血患者20例，男17例，女3例；年齡24～78歲，平均年齡（46± 12.5）歲。原發(fā)?。杭毙晕葛つげ∽?例，消化性胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍4例，乙型肝炎肝硬化2例。臨床主要表現(xiàn)為嘔血與黑便，其中嘔血伴黑便12例，單純嘔血5例，單純黑便3例。出血誘因多與飲食不當(dāng)引起食管胃黏膜損傷有關(guān)，其中 12例患者有明確的飲食不當(dāng)史，如進(jìn)食粗糙食物、暴飲暴食、進(jìn)食過(guò)量、飲酒過(guò)度，8例無(wú)明顯誘因。臨床分度：輕度出血6例；中度出血12例；重度出血2例。

1.2 治療方法輸血，靜脈應(yīng)用西咪替丁或奧美拉唑，并同時(shí)肌注立止血，重者24h持續(xù)靜脈輸注垂體后葉素，口服凝血酶，必要時(shí)用三腔二囊管壓迫止血、纖維內(nèi)鏡止血。

1.3 療效評(píng)定[1]顯效：連續(xù)觀(guān)察 48h，收縮壓≥11.9KPa，心率 60～90次/min，每天大便≤2次，同時(shí)未再出現(xiàn)嘔血；有效：基本符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，但每天大便次數(shù)＞2次；無(wú)效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

20例，顯效14例，顯效率為70%；有效4例，有效率為20%；無(wú)效2例，無(wú)效率為10%?？傆行蕿?0%。

3 護(hù)理程序

3.1 護(hù)理評(píng)估

3.1.1 心理評(píng)估上消化道出血患者往往因出血而擔(dān)心生命受到威脅而產(chǎn)生恐懼、憂(yōu)慮。

3.1.2 出血的評(píng)估上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，出血部位不同，臨床表現(xiàn)也有所不同，胃幽門(mén)管以上出血可表現(xiàn)為嘔血，出血量大者也可伴有黑便，大便發(fā)黑，呈咖啡樣或暗紅色；胃幽門(mén)管以下出血主要表現(xiàn)為大便發(fā)黑。嘔吐物和大便的顏色與出血多少、出血快慢有關(guān)。日出血量＞5ml，大便潛血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)；日出血量＞50ml，大便即可呈現(xiàn)黑色；出血量＞250ml時(shí)即可出現(xiàn)嘔血；一次出血量＜400ml，可無(wú)血容量不足的表現(xiàn)；出血量＞400～500ml時(shí)，可出現(xiàn)血容量不足的臨床表現(xiàn)，如眼發(fā)花、頭發(fā)暈、全身無(wú)力、心慌氣短、出汗多等；短期內(nèi)出血量≥ 1000ml或出血量超過(guò)全血容量的 20%時(shí)，可出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)除頭暈、乏力、心悸、出汗外，還可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、尿少或尿閉以及周?chē)h(huán)障礙的表現(xiàn)。上消化道大出血的部分血液可貯留于胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此，不能對(duì)出血量做出精確的估計(jì)[2]，因此需要密切觀(guān)察正確判斷。在觀(guān)察過(guò)程中，有下列情形之一者，應(yīng)考慮有繼續(xù)出血的可能。嘔吐頻繁，嘔吐物呈現(xiàn)咖啡色或?yàn)轷r紅色；大便次數(shù)增多，大便呈稀樣便，大便顏色呈暗紅色，且伴有腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)；經(jīng)正規(guī)治療后，臨床癥狀無(wú)改善，血常規(guī)檢查表現(xiàn)為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)降低、網(wǎng)織紅細(xì)胞繼續(xù)升高；在血容量充足的情況下，血尿素氮檢測(cè)不僅沒(méi)有降低反而升高；血壓監(jiān)測(cè)表現(xiàn)為血壓不穩(wěn)。

3.1.3 發(fā)熱的評(píng)估上消化道出血患者因失血導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)供血不足往往在出血后1天出現(xiàn)體溫升高，多表現(xiàn)為低度發(fā)熱，體溫一般不超過(guò)38.5℃，體溫升高持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)3～5天。

3.1.4 輔助檢查指標(biāo)的評(píng)估常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及大便潛血試驗(yàn)，了解紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞以及尿和大便的動(dòng)態(tài)變化；化驗(yàn)肝功能及凝血四項(xiàng)，了解肝功能和凝血機(jī)制；開(kāi)展消化道鋇餐或內(nèi)窺境檢查明確部位和病因；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，掌握循環(huán)狀況。

3.1.5 健康狀況評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)健康狀況，了解既往患病情況以及治療情況，詢(xún)問(wèn)本次發(fā)病的原因，發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，嘔吐的性質(zhì)，嘔吐物的顏色和次數(shù)以及嘔吐物量的多少，大便的性狀、大便的次數(shù)、大便的顏色和大便的量。

3.2 護(hù)理診斷、護(hù)理措施

3.2.1 體液不足主要與嘔血和黑便引起體液丟失、丟失的體液沒(méi)有得到及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)。護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床休息，取平臥位或側(cè)臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，最好取右側(cè)臥位，以防嘔吐物誤吸而引起窒息。②做好患者衛(wèi)生護(hù)理，及時(shí)幫助患者去除污染衣物、床單及被褥，保持床單位清潔衛(wèi)生。③立即采集肘靜脈血，進(jìn)行配血，為輸血做好準(zhǔn)備。④在上下肢分別建立一條靜脈輸液通道，并保證靜脈通道暢通，確保各種治療搶救措施的順利實(shí)施。⑤乙型肝炎肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療效果不明顯者，立即予以三腔二囊管局部壓迫止血。效果評(píng)價(jià)：經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血等治療，20例患者中經(jīng)保守治療17例患者體液不足得到及時(shí)糾正，臨床癥狀得到明顯改善，達(dá)臨床治愈。3例患者經(jīng)保守治療無(wú)效實(shí)施了外科手術(shù)治療。

3.2.2 恐懼、憂(yōu)慮主要與患者及家屬擔(dān)心生命安全有關(guān)。護(hù)理措施：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，了解患者及家屬產(chǎn)生恐懼、憂(yōu)慮的原因，仔細(xì)介紹疾病發(fā)生的原因、發(fā)展過(guò)程和治療的經(jīng)過(guò)，成功治療的案例，消除其恐懼和憂(yōu)慮情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以便配合治療。效果評(píng)價(jià)：20例患者10例在24小時(shí)內(nèi)、7例在48小時(shí)內(nèi)均消除了緊張恐懼心理，3例外科手術(shù)治療者在手術(shù)后72小時(shí)消除了恐懼緊張心理。

3.2.3 發(fā)熱消化道出血患者發(fā)熱的原因一是因失血過(guò)多導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)供血不足引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；二是由于失血過(guò)多導(dǎo)致體液嚴(yán)重不足發(fā)生脫水熱；三是由于失血，體內(nèi)免疫物質(zhì)隨血液的丟失而丟失，加之臥床休息，少動(dòng)，機(jī)體免疫功能下降，抗病能力減弱，易誘發(fā)感染而發(fā)熱。護(hù)理措施：①定時(shí)測(cè)量體溫。入院后每6小時(shí)測(cè)量體溫1次，連續(xù)測(cè)量48小時(shí)，無(wú)發(fā)熱者，改為每12小時(shí)測(cè)量1次；發(fā)熱者仍每6小時(shí)測(cè)量1次，直至體溫正常平穩(wěn)3日后改為每12小時(shí)1次。②在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者要立即告訴值班醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。③發(fā)熱患者給予降溫處理后，個(gè)別患者可出現(xiàn)多汗，此時(shí)要及時(shí)擦干汗液，更換潮濕的衣被，避免受涼而誘發(fā)感染。④按醫(yī)囑足量輸入液體，保證體液，及時(shí)應(yīng)用抗炎藥物，加強(qiáng)抗感染治療。效果評(píng)價(jià)：20例患者發(fā)熱14例，經(jīng)輸液、抗炎、降溫等治療，治療3天體溫恢復(fù)正常者7例，治療5天體溫恢復(fù)正常者4例，治療5天體溫恢復(fù)正常者2例。

3.2.4 活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛和血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者在劇烈上腹痛或出現(xiàn)嘔血、便血或活動(dòng)頭暈、心慌、出冷汗時(shí)，要立即臥床休息，同時(shí)遵醫(yī)囑處理并幫助其生活自理。②遵醫(yī)囑實(shí)施治療，及時(shí)糾正血容量。③定時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、呼吸、肢端溫度，及時(shí)了解患者的血容量恢復(fù)情況。④保持地面干燥，患者下床、入廁及外出檢查要有專(zhuān)人陪同，以防患者因無(wú)耐力而跌倒。效果評(píng)價(jià)：20例患者中有15例出現(xiàn)活動(dòng)無(wú)耐力，10例在血容量不足糾正后24小時(shí)活動(dòng)耐力得到恢復(fù)，5例在血容量不足糾正后48小時(shí)活動(dòng)耐力得到恢復(fù)。

3.2.5 有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)消化道出血最常見(jiàn)潛在并發(fā)癥是窒息，窒息的發(fā)生與嘔吐物誤吸入氣道有關(guān)。護(hù)理措施：①加強(qiáng)生命體征和嘔血情況的觀(guān)察。②指導(dǎo)患者在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，最好右側(cè)臥位，使嘔吐物易于嘔出。③及時(shí)清除患者口腔及咽喉部積血，以防因刺激引起嗆咳導(dǎo)致誤吸。④床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引、氣管切開(kāi)等器械，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。效果評(píng)價(jià)：20例患者均無(wú)窒息發(fā)生。

3.3 出院指導(dǎo)

3.3.1 飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者飲食要有規(guī)律，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過(guò)快，吃得過(guò)飽，食物營(yíng)養(yǎng)要豐富且易消化，不吸煙不飲酒，不喝濃茶和咖啡，不吃粗糙和辛辣、生、冷、硬、涼等刺激性食物，以免誘發(fā)出血的再發(fā)生。

3.3.2 心理指導(dǎo)消化道出血可防可治，關(guān)鍵是保持樂(lè)觀(guān)健康的心理狀態(tài)，保持生活規(guī)律。避免不良精神刺激和情緒波動(dòng)。避免勞累和過(guò)度緊張，選擇適當(dāng)體育鍛煉方式，提升機(jī)體的免疫力，從而保證心身健康。

3.3.3 用藥指導(dǎo)根據(jù)醫(yī)囑合理服用藥物，教會(huì)患者觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)。避免服用易引起消化道出血的藥物，如非甾體消炎藥、激素、阿司匹林等。

3.3.4 病情觀(guān)察指導(dǎo)上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。因此應(yīng)注意嘔吐物和大便顏色的觀(guān)察，如果嘔吐物為咖啡色或鮮紅色、大便顏色有黃色變?yōu)楹谏继崾居邢莱鲐浀目赡埽瑧?yīng)及時(shí)就診。在入院就診前出現(xiàn)頭暈、心悸等不適時(shí)，要立即臥床休息，保持安靜，等待救援人員的到來(lái)。

[1] 楊玉秀,田建國(guó).門(mén)靜脈高壓癥[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 1999：49-50.

[2] 馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001：138-139.

R472

A

1673-5846(2013)07-0481-03

費(fèi)縣費(fèi)城街道衛(wèi)生院，山東臨沂 273400