王凝寒田 謐

慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的臨床意義※

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本文在概述膜原學(xué)說源流及邪伏膜原現(xiàn)代應(yīng)用的基礎(chǔ)上，試從病位、病因病機(jī)和依法制方等三個(gè)方面探討了慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的臨床意義。

慢性乙型病毒性肝炎；膜原學(xué)說；邪伏膜原；學(xué)術(shù)探討

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）簡稱為慢乙肝，是機(jī)體感染乙型肝炎病毒（HBV）后而發(fā)生的全世界常見的傳染性疾病，嚴(yán)重危害著世界人民的身心健康，是各種傳染性疾病死亡的主要原因之一[1]。 CHB治療的長期目標(biāo)和關(guān)鍵是抗病毒、抑制病毒不斷復(fù)制、改善肝功能、控制并減輕肝損傷及纖維化病變、預(yù)防肝硬化及肝功能失代償?shù)陌l(fā)生，降低肝功能衰竭及肝癌的發(fā)生率，其最終理想目標(biāo)則是完全清除HBV，并達(dá)到完全的免疫學(xué)應(yīng)答[2]。中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療本病均有一定療效，但也有不同的劣勢(shì)，不能完全控制病情。本文試從膜原學(xué)說立論，探討邪伏膜原在 CHB中的臨床意義，旨在開拓新思路，并希冀能夠提高CHB的臨床效果。

1 膜原學(xué)說源流

“膜原”之稱謂，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問?瘧論》中言：“由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連膜原也”，《素問?舉痛論》中云：“寒氣客于腸胃之間，……，寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”。而在《靈樞?百病始生篇》中點(diǎn)明了外邪侵襲人體后邪氣逐漸深入的過程：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，……，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之膜原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。

后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上有極大的發(fā)揮和發(fā)展，主要表現(xiàn)在對(duì)膜原的病位和創(chuàng)制效方兩個(gè)方面。唐代王冰云：“膜，謂膈間之膜；原，謂膈肓之原”，將膜原部位視為胸膜和膈肌。元朝時(shí)期日本醫(yī)家丹波元簡言：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，……，因從肉作膜”，“蓋膈幕（膜）之系，附著脊第七椎，即是幕原也”指出膜原為體內(nèi)臟器之包膜及其細(xì)膜，并具有阻邪侵襲的作用。周學(xué)海認(rèn)為：“膜原者，夾縫之處也?！?，原者，平野廣大之謂也。皮里肉外，膜托腹里，腸胃之體，臟腑之系，形如脂膜，膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，皆可為原也”。其觀點(diǎn)為廣義之膜原，范圍甚廣。薛生白曰：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也”。此為狹義之膜原也。

關(guān)于創(chuàng)制新方方面，首推明?吳又可之“達(dá)原飲”，方由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草等七味中藥組成。此后諸家多以達(dá)原飲化裁，但均保留檳榔、厚樸、草果、甘草四味，所加者包括清熱之黃柏、梔子、六一散，行氣之柴胡、枳殼、青皮，止嘔之半夏、生姜、藿香、蘆根，健脾利濕之茯苓、荷葉、荷梗、石菖蒲等，皆可謂深得其法，隨證處方，為后世醫(yī)家樹立了典范。

2 邪伏膜原的現(xiàn)代運(yùn)用

現(xiàn)代醫(yī)家在古前賢的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的有關(guān)理論，將膜原學(xué)說（邪伏膜原）和達(dá)原飲及其類方廣泛應(yīng)用于臨床多重疾病的治療，效果較好。如傳染性非典型肺炎、小兒夏季熱、病毒感染性發(fā)熱、人禽流感、流行性感冒、慢乙肝、瘧疾、痢疾、流行性腦脊髓膜炎等傳染性疾病，又廣泛用于雜病如痹證、失眠、便秘、腎炎等，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的優(yōu)勢(shì)，不必拘擬于溫?。▊魅拘约膊。?，只要臨床中見濕熱或痰濕內(nèi)蘊(yùn)、脾胃失和者均可視為邪伏膜原證，采用達(dá)原飲及其類方治療，均可獲效[3]。

3 CHB邪伏膜原的意義

3.1 病位如前所述，歷代醫(yī)家對(duì)于膜原的具體位置意見不一，或曰皮里肉外，或曰筋膜之間，又有指體內(nèi)空隙之處，亦有不在上焦、下焦和肌表、經(jīng)絡(luò)、臟腑的半表半里之說。但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為膜原當(dāng)屬中焦，與腸胃或胃府關(guān)系密切，屬消化系統(tǒng)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為 CHB亦為消化系統(tǒng)疾病，若病位在肝則與膜原學(xué)說的病位相近。

3.2 病因病機(jī)相比于對(duì)膜原病位的探討，筆者認(rèn)為將膜原視為一種病機(jī)理論更為適合。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)HBV侵入人體肝細(xì)胞后，某些雙鏈環(huán)狀DNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），由于cccDNA的半衰期較長，故很難從人體內(nèi)徹底清除。吳又可云：“邪伏于膜原，此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”。同樣道出邪伏膜原時(shí)不易將邪氣祛除。因此，筆者認(rèn)為，邪伏膜原對(duì) CHB的臨床意義表明了本病的病變部位在消化系統(tǒng)，病發(fā)于膜原或邪伏膜原則說明邪氣存在于膜原之內(nèi)從而不易被祛除，給治療帶來了極大的困難。

3.3 依法制方根據(jù) CHB邪伏膜原的特點(diǎn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，即可依法制方，首推吳氏達(dá)原飲。本方采用疏利、破結(jié)、辛烈氣雄之藥為主，直達(dá)伏邪盤踞之巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，邪去則正乃可安也。然而，在具體治療時(shí)，不可拘泥于此成方或清代諸家之達(dá)原飲類方，應(yīng)根據(jù)CHB的臨床特點(diǎn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制研究結(jié)果隨證加減藥物，方能達(dá)到有效治療效果，有研究表明，達(dá)原飲類方具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用[4]，此為中醫(yī)學(xué)治療CHB的優(yōu)勢(shì)所在，通過此作用進(jìn)而清除HBV，使疾病痊愈。

[1] 徐學(xué)琴,王平,閆國立,等.中藥聯(lián)合干擾素對(duì)慢性乙肝患者血清乙肝表面抗原及乙肝病毒e抗原影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(4)：462.

[2] 張紅兵.派羅欣聯(lián)合柴胡疏肝散治療慢乙肝56例[J].江西中醫(yī)藥,2010,41(8)：38.

[3] 胡榮昕.膜原學(xué)說之思索[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2006,13(12)：84.

[4] 賈紅偉,趙寧,李艷,等.宣發(fā)膜原方對(duì)膠原免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中醫(yī)雜志,2006,47(4)：302.

R512.6+2

A

1673-5846(2013)07-0063-02

1吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林長春 130062

2吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院肝病科，吉林長春 130021

吉林省中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)資助課題，課題批準(zhǔn)編號(hào)：2012-111