楊青松

聲帶息肉是引起聲音嘶啞的常見病、多發(fā)病之一，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，除少數(shù)病情較輕者通過藥物治療及禁聲后可好轉外，多數(shù)需手術切除，且以全麻支撐喉鏡下手術為主[2]?，F(xiàn)回顧分析我科2010年2月～2012年2月采用鼻內(nèi)鏡支撐喉鏡下手術治療聲帶息肉120例患者，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年2月～2012年2月收治的120例患者術前均經(jīng)視頻喉鏡檢查，符合聲帶息肉診斷，男56例，女64例；年齡18～55歲，平均年齡35.3歲。根據(jù)息肉生長部位單側72例（側別不限）、雙側 33例，前聯(lián)合 15例，其中位于聲門下18例。

1.2 治療方法所有患者均采用全麻經(jīng)口-氣管插管，全程心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測[1]。取仰臥位，肩部墊高，頭后仰，經(jīng)右側口角置入支撐喉鏡，沿舌根進入喉部，挑起會厭，暴露聲帶，固定支撐喉鏡。鼻內(nèi)鏡連接光源及顯示器。術者或助手持鼻內(nèi)鏡（根據(jù)具體需要而定），經(jīng)支撐喉鏡進入喉腔，在顯像系統(tǒng)下觀察息肉生長部位及范圍，辨別息肉與正常聲帶黏膜界限，若助手持鏡，術者左手用顯微喉鉗夾持息肉輕向中線牽拉，右手持顯微喉剪于息肉基部切除息肉組織；若術者左手持鏡，則右手用顯微喉鉗沿息肉基部鉗除息肉組織。術中避免損傷聲帶正常黏膜、聲韌帶及聲帶肌，修整聲帶邊緣，使之光滑平整，勿遺留脫垂黏膜，以免術后增生形成息肉，影響手術療效，用 1%腎上腺素小棉球壓迫聲帶創(chuàng)面止血。

1.3 術后處理術后均予抗生素、地塞米松靜脈滴注3天，地塞米松、慶大霉素霧化吸入，每日2次，預防創(chuàng)面感染及喉水腫，3天后復查視頻喉鏡，聲帶黏膜無明顯腫脹、表面光滑即可出院，術后均由病理檢查證實為聲帶息肉。

2 結果

120例患者術后隨訪3個月，行視頻喉鏡復查，112例聲音恢復正常，聲帶息肉消失，表面光滑，聲門閉合良好；6例聲音基本恢復正常，聲帶息肉消失，局部欠光滑，聲門閉合時有小縫隙；2例聲音未改善，聲帶息肉消失，但聲帶明顯肥厚，聲門閉合時有較大縫隙，此2例術前即有聲帶顯著肥厚，術后聲音無好轉與此有關。經(jīng)3個月隨訪，有效率達 98%，與鄧富華[3]報道顯微鏡支撐喉鏡下聲帶息肉切除術有效率達98%相同。手術并發(fā)癥：咽喉黏膜擦傷15例，均未出現(xiàn)舌部麻木、舌運動障礙、牙齒脫落等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

聲帶息肉是喉黏膜的良性、局限性、增生性病變，初起為 Reinke間隙內(nèi)組織液積聚出現(xiàn)局部水腫、血管擴張、出血[1]，繼而伴透明玻璃樣變性或纖維增生形成息肉。

近年來，隨著喉顯微技術的應用，支撐喉鏡喉顯微鏡下聲帶息肉手術因其操作精細，治愈率高，逐漸取代傳統(tǒng)的間接喉鏡、纖維喉鏡手術，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)顯微鏡下操作也有其局限性，由于顯微鏡只能觀察物鏡軸線正前方的結構，對于聲帶暴露不全、生長在前聯(lián)合、聲門下的息肉因角度限制，有時難以觀察、發(fā)現(xiàn)隱匿病變而致遺留，造成術后復發(fā)，增加了手術難度。為避免出現(xiàn)顯微鏡下手術的不利因素，與顯微鏡有諸多相似優(yōu)點的內(nèi)窺鏡技術逐漸得到應用，國內(nèi)外已有廣泛報道，毛永軍等[4]也報道了支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下聲帶息肉摘除術，有效率達98%～100%，本組有效率98%與報道相似。鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)下手術與顯微鏡下手術同樣具有成像清晰、可放大圖像、亮度可調節(jié)等優(yōu)勢，能清晰觀察病變組織與正常黏膜界限，在徹底切除病變的同時，最大限度的保留了正常黏膜組織，提高了手術療效。鼻內(nèi)鏡因有 0°、30°、70°等不同角度，鏡頭可自由轉動，視野更廣闊，根據(jù)需要可更換不同角度的鼻內(nèi)鏡，可清楚觀察喉室、聲門下區(qū)、前聯(lián)合部，解決了聲帶病變暴露不佳的問題。適用于各種不同類型的聲帶息肉手術，尤其對于前聯(lián)合、聲門下型息肉，選用30°、70°鼻內(nèi)鏡，可全面暴露病變，并可越過聲門達聲門下直接觀察病變情況，徹底切除病變組織。因鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)不需要直接通過支撐喉鏡觀察病變情況，所以我科定制了小號的支撐喉鏡，在不影響操作的情況下，降低了插鏡的難度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，所有病例均未出現(xiàn)插鏡困難及嚴重并發(fā)癥。

鼻內(nèi)鏡輔助下手術也有不足之處，手術中術者持鏡，只能單手操作，對于一些復雜息肉（彌漫性、聲門下區(qū)）則增加了手術難度，可能會延長手術時間，若由助手持鏡，術者可雙手同時操作，為手術提供方便，但助手持鏡存在配合不佳的問題，需要通過長期磨合，才能達到配合默契；鼻內(nèi)鏡鏡頭與病變部位距離較近，雖可提供良好術野，但鏡頭易被污，影響清晰度；鼻內(nèi)鏡因無法固定，有時出現(xiàn)顯示圖像不穩(wěn)，影響觀察。雖然鼻內(nèi)鏡輔助下手術在使用中存在上述缺點，但通過長期訓練，隨著術者熟練程度的提高，均能克服。相比顯微鏡下手術，不用費時調節(jié)鏡頭、焦距、變換患者頭位等，節(jié)省了手術時間。

總之，鼻內(nèi)鏡輔助下聲帶息肉切除術因其視野清晰、廣闊、觀察細微、病變切除徹底、并發(fā)癥少、易于開展、復發(fā)率低、能彌補顯微鏡下手術不足等優(yōu)點[3]，是聲帶良性病變切除的較好方法，逐漸得到臨床醫(yī)生認可，得以廣泛應用。

[1]陳欣.鼻內(nèi)鏡輔助與直視支撐喉鏡下切除聲帶息肉的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2011,36(6):571-573.

[2]蔣睿果,曾鐘杰,鄭林.支撐喉鏡下聲帶息肉兩種手術方式的療效比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(4):301-302.

[3]鄧富華.全麻顯微支撐喉鏡下聲帶手術54例分析[J].國際醫(yī)學衛(wèi)生導報,2004(20):34.

[4]毛永軍,王毅明,陳衍杭,等.支撐喉鏡加鼻內(nèi)窺鏡直視下聲帶息內(nèi)摘除術21例[J].現(xiàn)在醫(yī)學,2002,30(3):153.