唐亨力（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道疾病創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，很大程度的減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[1]；術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間短，術(shù)后用藥明顯減少，從而大大的降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，因此成為了治療膽道疾病最為重要的方式[2]。2008年3月～2012年11月對(duì)147例難取性膽道結(jié)石患者分別采用傳統(tǒng)治療法（膽道鏡取石及開腹手術(shù)治療）和腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法，比較其臨床治療效果，取得了顯著的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者147例，男52例，女95例；年齡23～61歲，平均（38.7±7.1）歲；病程0.3～7年，平均（3.2±2.4）年。所有患者經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查均確診為膽道結(jié)石癥患者，147例患者中，膽囊結(jié)石5年以上患者42例，急性膽囊結(jié)石患者31例，膽道息肉患者12例，膽囊壁鈣化者9例。將患者隨機(jī)分為開腹手術(shù)治療組（對(duì)照組）73例，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療組（試驗(yàn)組）74例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（開腹手術(shù)治療組）：術(shù)前腹部超聲定位，全身麻醉術(shù)下，于膽囊體表投影處做3.5～5 cm的切口，切開皮下組織，鈍性分離皮下腹部肌肉。開腹后，做常規(guī)探查，并提起膽囊，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下取石。對(duì)于難于取出或發(fā)生嵌頓的結(jié)石先行鏡下碎石后取出，術(shù)后膽囊探查、關(guān)腹。

1.2.2 試驗(yàn)組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療組）：術(shù)前腹部超聲定位，全身麻醉術(shù)下，作小切口，切口處充入惰性氣體，形成氣腹，便于手術(shù)實(shí)施。膽囊探查確定是否保留膽囊，不保留者在腔鏡直視下，分離膽囊三角區(qū)，分出膽囊管，膽囊動(dòng)脈，用鈦夾（或可吸收夾）夾閉，剪斷，用電凝鉤把膽囊從膽囊床上分離下來(lái)，取出體外。取石者則將膽囊提起，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下采用取石藍(lán)取石。細(xì)小結(jié)石可直接鹽水沖洗。結(jié)實(shí)較大者可切開膽囊后實(shí)施吸出或夾取出體外，術(shù)后膽囊探查、關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15.0軟件，對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開腹手術(shù)治療和腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法治療難取膽道結(jié)石的治療效果：將兩組患者，分別采用開腹手術(shù)治療和腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法治療，將其治療失血量、體重減輕百分比、第一次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間及住院時(shí)總費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。從表1可以看出，兩組患者，分別采用開腹手術(shù)治療和腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法治療后對(duì)比可見，試驗(yàn)組在減少患者手術(shù)出血、第一次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、體重減輕百分比及住院時(shí)總費(fèi)用方面均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療方法臨床效果比較（±s）

表1 兩組治療方法臨床效果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別 例數(shù) 失血量（ml） 體重減輕百分比（%） 第一次排氣時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d） 總費(fèi)用（元）試驗(yàn)組 74 57±6① 4.2±1.8① 5±2① 6±3① 5180±170①對(duì)照組 73 196±33 9.7±3.2 13±4 15±5 5680±230

3 討論

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科分會(huì)最新數(shù)據(jù)顯示，隨著人們生活水平的提高，自本世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)膽道疾病的發(fā)病率逐年提升。目前國(guó)內(nèi)，各種原因的膽道疾病人數(shù)約為上世紀(jì)90年代的3～4倍。單就膽石癥患者發(fā)病率便增高了約10%，60歲以上的中老年人膽石癥病發(fā)率高達(dá)18%左右。隨著生活水平的日益提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，食物脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、卡路里攝取量的不合理是引起膽道疾病發(fā)生的重要原因[3]。此外，生活規(guī)律的改變也是引起膽道疾病的又一重要的原因[4]。

膽囊結(jié)石形成原因較為復(fù)雜，膽汁阻滯淤積、膽道系統(tǒng)反復(fù)的感染以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，食物中大量的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等都是造成膽囊結(jié)石的主要原因。膽道系統(tǒng)結(jié)石非手術(shù)治療不能改變膽道微環(huán)境，治療效果不理想，治療后易復(fù)發(fā)，因此臨床手術(shù)治療常常作為膽道結(jié)石的主要治療方法[4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道疾病創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，很大程度的減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性；術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間短，術(shù)后用藥明顯減少，從而大大的降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，因此成為了治療膽道疾病最為重要的方式[5]。

本次研究中，我們選取了我科的2008年3月～2012年11月收治的難取膽囊結(jié)石患者147例，分別采用開腹手術(shù)治療和腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法治療。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療時(shí)，我們指導(dǎo)患者取仰臥位，全身麻醉術(shù)下，作小切口，切口處充入惰性氣體，形成氣腹，74例患者均無(wú)不良反應(yīng)。膽囊探查確定是否保留膽囊，不保留者在腔鏡直視下，分離膽囊三角區(qū)，分出膽囊管，膽囊動(dòng)脈，用鈦夾（或可吸收夾）夾閉，剪斷，用電凝鉤把膽囊從膽囊床上分離下來(lái)，取出體外。取石者則將膽囊提起，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下采用取石藍(lán)取石。細(xì)小結(jié)石可直接鹽水沖洗。結(jié)實(shí)較大者可切開膽囊后實(shí)施吸出或夾取出體外，術(shù)后膽囊探查、關(guān)腹。我們發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組74例患者術(shù)間平均失血量為（57±6）ml，約為對(duì)照組的1/4，故通過腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療可大大的減少患者手術(shù)時(shí)出血休克等并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期間，試驗(yàn)組患者體重減輕百分比為（4.2±1.8）%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的（9.7±3.2）%。而第一次排氣時(shí)間（5±2）d、總住院時(shí)間（6±3）d及住院時(shí)總費(fèi)（5180±170）元，均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。

綜上所述，針對(duì)難取性膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療法，可明顯降低患者手術(shù)時(shí)出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少患者圍手術(shù)期間不良反應(yīng)，安全系數(shù)高，值得推廣。

[1] Geidie AA.Laparoendoscopic management of concomitant gall-bladder stones and common bile duct stones:what is the best technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):282.

[2] 陳德忠,詹志林,陳 云,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石36例臨床體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2011,19(5):361.

[3] Jakobsen HL,Vilmann P,Rosenberg J.Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(6):450.

[4] 陶 濤,石 剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報(bào)道)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(8):649.

[5] 鄭民華,張 卓.腹腔鏡膽道探查的技術(shù)要點(diǎn)[J].肝膽外科雜志,2008,16(3):165.