翟紹果 郭錦龍

（西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127）

新醫(yī)改4年來，基本藥物制度從無到有，逐步實現(xiàn)了基層全覆蓋，基層醫(yī)療機構(gòu)亦逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，國民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)有所下降，“看病貴”有所緩解。國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發(fā)[2013]14號），文件釋放出利好基層的強烈信號，以進(jìn)一步讓群眾獲得更多看得見、摸得著的實惠。

1 實施效果

國家基本藥物制度的實施，為基層醫(yī)療機構(gòu)改革、醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)、醫(yī)務(wù)人員施醫(yī)用藥、醫(yī)療體制改革等諸多方面帶來了綜合效益。

藥品結(jié)構(gòu)方面，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備趨于合理，從此前每家醫(yī)療機構(gòu)平均配備2000-3000個品種，減至307種國家基本藥物目錄藥品及省級增補品種（即“307+X”模式）。而且，在同一醫(yī)療機構(gòu)中，同一藥品品種采購和配備多個品規(guī)的情況有所減少，規(guī)范了臨床合理用藥。藥品價格上，實行以省為單位的集中招標(biāo)和藥品零差率銷售后，總體上，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售價格出現(xiàn)了下降趨勢。由于藥品價格總體降低，加上基礎(chǔ)設(shè)施的改善，就診便利化，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)的門診量明顯上升。藥品采購與配送方面，基本實現(xiàn)了基本藥物的網(wǎng)上采購和統(tǒng)一配送，有利于保證藥品足量保質(zhì)供應(yīng)。藥品使用上，醫(yī)務(wù)人員在用藥受限的情況下開始轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣，虛開藥單、亂開藥物的行為受到一定限制。此外，地方財政配套保障基本到位，基本藥物制度背景下的同步改革推動了基層醫(yī)療機構(gòu)的機制轉(zhuǎn)變。

總的來看，基本藥物制度實施以后，對各方面都產(chǎn)生了帶動作用，尤其是有效地促進(jìn)了基層醫(yī)療的規(guī)范化，形成基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物足量保質(zhì)供應(yīng)的制度保障，促進(jìn)了國民對基本藥品的需求，有助于用上放心藥。而且，大部分品種的藥品價格虛高問題已經(jīng)得到控制，群眾用藥負(fù)擔(dān)大為減輕。據(jù)統(tǒng)計，已經(jīng)實施基本藥物制度并開展規(guī)范集中采購的省份，基本藥物實際銷售價比制度實施前平均下降30%左右。以青海省為例，醫(yī)改實施3年全省基本藥物價格平均降幅49.45%，非基本藥物價格平均降幅39.98%，累計減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)11.3億元。

2 存在問題

雖然國民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)近年有所下降，但“看病貴”現(xiàn)象還沒有根本解決。基本藥物制度在理念共識、業(yè)務(wù)流程、質(zhì)量監(jiān)管、普及導(dǎo)向等方面仍然存在一些問題。

2.1 “治病救命和安全第一”的理念尚未固化

在理念方面，治病救命和安全第一的理念尚未固化，基本藥物目錄的主體地位仍需強化。如有些地方在增補目錄外藥品時，仍存在不規(guī)范問題；部分基層常用藥品如感冒藥、消炎藥等在目錄里較少，導(dǎo)致基層衛(wèi)生院和村級診所此類藥品缺貨；各地均反映當(dāng)?shù)鼐用裼行枨蟮纳贁?shù)品種不在國家基本藥物目錄和省級增補目錄之內(nèi)，如農(nóng)村地區(qū)常見病癥用藥；用藥目錄限定后，部分患者反映在基層醫(yī)療機構(gòu)配不到以前常用的一些品種及?？扑幤罚ㄈ鐑嚎啤D科用藥）。

2.2 從采購到使用的業(yè)務(wù)流程仍不規(guī)范

基本藥物采購、配送、使用、監(jiān)管等流程還不規(guī)范，缺乏聯(lián)動性。如一些藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)時在價格上惡性競爭，限于成本壓力而無法保證藥效，劣質(zhì)常用藥進(jìn)入市場；一些稀缺藥品廠商卻因為競爭壓力較小、不愁賣而價格居高不下。有些基層醫(yī)療機構(gòu)因為藥品采購品種和數(shù)量較少，或處偏遠(yuǎn)山區(qū)路途遙遠(yuǎn)且交通不便，招標(biāo)后藥品利潤偏低導(dǎo)致部分品種配送不及時，甚至出現(xiàn)長期缺貨。部分醫(yī)生選開基本藥品不積極，不主動向患者推薦，也不對此進(jìn)行解釋宣傳。此外，由于基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備受限、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平提高及高級醫(yī)療服務(wù)資源可及性改善，基本藥品價格下降不足以吸引患者前往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)用藥，部分患者對基本藥品的不感興趣、不選擇，一定程度上削減了基本藥物制度的實施效果。

2.3 嚴(yán)格的監(jiān)督管理機制尚未建立

在基本藥物質(zhì)量監(jiān)管方面，力度仍不夠，監(jiān)管主體單一，監(jiān)管成效有限。雖然基本藥物抽驗顯示質(zhì)量總體安全可控，但仍存在一些問題，部分基本藥物依然質(zhì)量不高、藥效難以保證。各地監(jiān)管主體基本上是政府，責(zé)任主體同時又是監(jiān)管主體，不僅理論上不能讓人信服其制度運行成效，實際監(jiān)管過程也必然大打折扣。一旦權(quán)力的暗箱操作有了滋生土壤，就會在采購、配送、使用中出現(xiàn)不規(guī)范操作，導(dǎo)致藥物數(shù)量供應(yīng)不足，質(zhì)量安全得不到保證。

2.4 國民自我健康管理意識薄弱

普及導(dǎo)向方面，健康宣傳教育工作做得還不夠，國民對基本藥物的知曉度和信任度不高，其自身健康管理意識也不強。伴隨生活節(jié)奏加快，國民的鍛煉健身意識卻普遍薄弱，加上部分群體不良的飲食起居習(xí)慣，他們在抵抗力不足生病后第一反應(yīng)是尋醫(yī)就診、求助并依賴于藥品，很少想到應(yīng)兼顧平時的鍛煉健身。如高血壓等慢性病老年人，對基本藥物缺乏正確認(rèn)識，雖然藥物已經(jīng)成為其每天的必需品，但自身仍需重視健康鍛煉，通過健康管理減少藥物使用的副作用。

3 完善國家基本藥物制度的建議

3.1 規(guī)范基本藥物業(yè)務(wù)流程

采購環(huán)節(jié)，通過集中采購機制，公平、公開選擇國民使用口碑好、質(zhì)量高、藥效好、價格合理的藥品，積極引導(dǎo)藥品企業(yè)追求療效質(zhì)量和品牌信譽，而不是落入“惡性價格競爭、迫于成本壓力、無法保證藥效”的怪圈?；舅幬锊少忢氉裱|(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，進(jìn)一步完善“雙信封”評價辦法。在經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)評審中，對藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)的服務(wù)和信譽等進(jìn)行全面審查，將企業(yè)通過《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年版）》認(rèn)證作為質(zhì)量評價的重要指標(biāo)；在商務(wù)指標(biāo)評審中，對競標(biāo)價格明顯偏低的藥品進(jìn)行綜合評估，避免惡性競爭。優(yōu)先采購達(dá)到國際水平的仿制藥，激勵企業(yè)提高基本藥物質(zhì)量。

配送環(huán)節(jié)，通過多種配送手段，開辟基本藥品專用配送通道，將基層醫(yī)療機構(gòu)所需基本藥物及時、快捷送達(dá)，并建立基本藥物應(yīng)急儲備。探索以省為單位，根據(jù)采購數(shù)量、區(qū)域配送條件等，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購數(shù)量和采購價格；對少數(shù)基層必需但用量小、市場供應(yīng)短缺的基本藥物，采取招標(biāo)定點生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)。此外，必須做好偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送服務(wù)，可充分發(fā)揮郵政等物流企業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣的優(yōu)勢，支持其在符合規(guī)定的條件下參與藥品配送。

使用環(huán)節(jié)，加大基本藥物宣傳力度，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用基本藥物，鼓勵非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物，讓國民在基層診所就醫(yī)時不再為常用藥“無藥可用”而發(fā)愁。

監(jiān)管環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行誠信記錄和市場清退制度，加強藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，對基本藥物質(zhì)量問題采取“零容忍”態(tài)度。通過基本藥物采購到使用流程的規(guī)范，提高基本藥物制度政策的執(zhí)行力，確?；鶎俞t(yī)改新政的實施效果。

3.2 建立健全多元監(jiān)督管理機制

建立健全基本藥物制度全程監(jiān)管機制，引入第三方監(jiān)管力量（如新聞媒體監(jiān)督或群眾檢舉等），實現(xiàn)多元監(jiān)管主體相互制衡、相互監(jiān)督。基本藥物從藥企生產(chǎn)線到國民口中，經(jīng)歷了各方多個環(huán)節(jié)，中間利益鏈條復(fù)雜，灰色利益較多，需要全程監(jiān)管，確?；舅幬锷a(chǎn)、流通、消費環(huán)節(jié)盡量公開、透明，使得藥企專心生產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)公心采購，醫(yī)生盡心開藥，群眾安心用藥。

3.3 加強健康教育，提升國民健康管理意識

加強國民健康教育和健康管理，引導(dǎo)國民形成健康的生活習(xí)慣和行為方式，最終實現(xiàn)少用或不用基本藥物的目標(biāo)。為此，需要引導(dǎo)國民相信基本藥物的功效，扭轉(zhuǎn)只信貴藥的傾向；引導(dǎo)國民理性消費，避免過度需求，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。此外，還應(yīng)樹立“無藥勝有藥”的思想，通過健康教育和健康管理，使國民少生病或不生病，從而少用或不用基本藥物。

[1]胡善聯(lián).世界衛(wèi)生組織基本藥物政策[R].復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,2007.

[2]蔣虹麗.國家基本藥物制度實施的階段性效果和問題分析[J].中國衛(wèi)生信息管理,2012（1）：40-43.

[3]翟紹果.基本藥物制度讓國民用上放心藥[J].時事報告,2013（5）：24-25.