趙冠宏 魏俊麗 張 健

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050）

在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革、公立醫(yī)院改革中，友誼醫(yī)院均為首批試點(diǎn)單位。醫(yī)保支付制度改革于2011年7月和11月先后試行總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)（DRGs），公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一“醫(yī)藥分開(kāi)”，于2012年7月1日試行。如何將改革內(nèi)容統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)推進(jìn)，充分發(fā)揮其最大功效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保的共同發(fā)展，是試點(diǎn)醫(yī)院必須認(rèn)真面對(duì)的問(wèn)題。

1 兩項(xiàng)改革的關(guān)聯(lián)

醫(yī)保支付制度改革與公立醫(yī)院改革，同為醫(yī)改的核心內(nèi)容，是相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn)的改革。友誼醫(yī)院首先深刻理解二者的內(nèi)在聯(lián)系，增強(qiáng)改革的自覺(jué)性和協(xié)調(diào)性。

1.1 管理方向的一致性

北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)著重推進(jìn)“兩個(gè)分開(kāi)”，即管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)，對(duì)醫(yī)院而言重點(diǎn)是醫(yī)藥分開(kāi)；建立“三個(gè)機(jī)制”，即法人治理運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)藥分開(kāi)的具體內(nèi)容是“取消藥品加成、取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，基本思路是讓醫(yī)院與藥品收入“脫鉤”，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革已成為國(guó)際上公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，且均將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。這也正是北京市醫(yī)保支付制度改革的取向。目的是通過(guò)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

不難看出，兩項(xiàng)改革的目的都是促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整，提高醫(yī)務(wù)人員積極性和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和管理績(jī)效，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，改革的大方向完全一致。

1.2 管理力度的協(xié)同性

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”格局，是公立醫(yī)院改革之需，也是建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的重大方略。在全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)、醫(yī)保支付逐漸成為公立醫(yī)院成本補(bǔ)償主要來(lái)源的背景下，醫(yī)保支付制度改革將成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。與此同時(shí)，醫(yī)保支付制度改革也要求公立醫(yī)院改革與之相適應(yīng)，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革中的成本核算和管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類(lèi)體系管理、監(jiān)管機(jī)制建設(shè)等，也是對(duì)醫(yī)保支付制度改革的有力技術(shù)支撐。

還應(yīng)看到，醫(yī)保支付制度改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供方加強(qiáng)內(nèi)部管理、增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力具有積極的激勵(lì)約束作用。但是，這種作用不是萬(wàn)能的，是有限的。在激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力方面，醫(yī)藥分開(kāi)改革的威力無(wú)疑要大得多，因?yàn)獒t(yī)藥分開(kāi)剝離了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品之間的利益關(guān)系，堪稱(chēng)“壯士斷腕”之舉，直接促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整和運(yùn)行機(jī)制改革——這正是醫(yī)保支付制度改革所需要的。

1.3 管理機(jī)制的互補(bǔ)性

醫(yī)藥分開(kāi)切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商之間的聯(lián)系，但是醫(yī)生與藥品供應(yīng)商之間的利益關(guān)系仍然存在，如果管理方向及力度稍有偏差，則有可能因負(fù)面影響使政策失效。但是佐以北京市醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的基礎(chǔ)，雙管齊下，減少政策實(shí)施過(guò)程中所遇到的掣肘。北京市為了做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，大力建設(shè)信息系統(tǒng)，目前信息的采集、整理、分析功能已較為完善，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化有了詳細(xì)的數(shù)據(jù)支持，并將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師誠(chéng)信信息系統(tǒng)的建設(shè)，為醫(yī)藥分開(kāi)后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為監(jiān)管奠定了一定基礎(chǔ)。醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院改革的支持是顯而易見(jiàn)的。同時(shí)，醫(yī)藥分開(kāi)改革的順利推進(jìn)，對(duì)于降低次均費(fèi)用、減少基金支出、減輕參保人員負(fù)擔(dān)也發(fā)揮了積極作用。

2 實(shí)踐探索

2.1 以醫(yī)藥分開(kāi)為契機(jī)，控制次均費(fèi)用

醫(yī)藥分開(kāi)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，如何以此為契機(jī)，利用DRGs管理工具，合理使用總額預(yù)付基金是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)市醫(yī)院管理局的要求，定期對(duì)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)及基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和計(jì)算，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行深入分析，明確影響因素，及時(shí)調(diào)整管理措施。抓住費(fèi)用控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，注重次均費(fèi)用及服務(wù)量的監(jiān)測(cè)與分析，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員增加服務(wù)量、降低次均費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量及效率。

2.2 調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升管理效果

取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，意味著醫(yī)院的收入由賣(mài)藥轉(zhuǎn)向賣(mài)技術(shù)，促使醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，體現(xiàn)檢查、診斷、治療等的價(jià)值，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院績(jī)效分配方案，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員尤其是主任醫(yī)師、教授等主動(dòng)多出專(zhuān)家號(hào)，提高專(zhuān)家出診率，釋放醫(yī)療資源，同時(shí)間接改變患者就醫(yī)行為，引導(dǎo)有序分層次就醫(yī)，使得真正患疑難雜癥的患者及時(shí)得到專(zhuān)家的診治，發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院在醫(yī)療體系中應(yīng)有的作用。

2.3 改進(jìn)服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量

目前北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)管理逐步規(guī)范，對(duì)于醫(yī)師編碼、藥品劑量、住院天數(shù)等有嚴(yán)格的上傳要求，并且按照醫(yī)政、物價(jià)等相關(guān)規(guī)定和支付政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核支付。為適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)藥分開(kāi)的要求，我院制定了《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》、《抗生素等藥物使用規(guī)定》、《科室專(zhuān)管員管理制度》、《醫(yī)保費(fèi)用考核及績(jī)效分配方案》等，同時(shí)調(diào)整了患者門(mén)診就醫(yī)繳費(fèi)、住院結(jié)算、急診留觀(guān)就診報(bào)銷(xiāo)、特殊病患者及計(jì)劃生育就醫(yī)服務(wù)流程等。

2.4 以績(jī)效管理為手段，提升醫(yī)務(wù)人員積極性

績(jī)效管理注重“獎(jiǎng)有據(jù)，罰合規(guī)”，采取醫(yī)保指標(biāo)和醫(yī)政指標(biāo)聯(lián)動(dòng)考核管理，主要以患者滿(mǎn)意度、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)等為重點(diǎn)對(duì)科室考評(píng)。為了體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例的客觀(guān)差別，對(duì)指標(biāo)分?jǐn)?shù)進(jìn)行橫評(píng)、縱評(píng)等多維度測(cè)評(píng)，實(shí)現(xiàn)考核的公平性。

3 取得的成效

根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)持卡結(jié)算患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，友誼醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理取得了初步成效。2012年7—12月，門(mén)診和住院較2011年同期的服務(wù)量分別增加42.42%、29.18%；次均醫(yī)?；鹬Ц额~分別減少11.41%、0.97%；節(jié)約醫(yī)保基金4146.67萬(wàn)元、689.07萬(wàn)元；患者次均自付費(fèi)用分別減少23.22%、11.71%。

4 需重點(diǎn)解決的問(wèn)題

4.1 DRGs的作用有待挖掘

目前利用DRGs提煉出的各項(xiàng)指標(biāo)（主要包括產(chǎn)能指標(biāo)、效率指標(biāo)及質(zhì)量指標(biāo)）已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理、國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科及每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師的評(píng)價(jià)依據(jù)。隨著DRGs的逐步廣泛采用，如何將按病種分組付費(fèi)中的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量管理合理結(jié)合，需要進(jìn)一步挖掘DRGs考評(píng)工具在管理中的作用。

4.2 總額預(yù)付考評(píng)維度的精細(xì)化

根據(jù)上海實(shí)施總額預(yù)付的經(jīng)驗(yàn)及北京市各家醫(yī)院的實(shí)踐，其考評(píng)維度可以繼續(xù)細(xì)化。費(fèi)用指標(biāo)之間的獨(dú)立性、關(guān)聯(lián)性需要根據(jù)運(yùn)行效果進(jìn)行分析，如次均醫(yī)療費(fèi)用與次均藥費(fèi)、藥占比、藥械比等之間的關(guān)系，以及相互之間系數(shù)的核定需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和計(jì)算，并且合理發(fā)揮總額預(yù)付考評(píng)的導(dǎo)向性作用。

4.3 多指標(biāo)協(xié)同考評(píng)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)

管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為具有導(dǎo)向性。管理者不能站在自己的角度制定標(biāo)準(zhǔn)，需要換角度思考，減少漏洞。同時(shí)，管理需要依據(jù)系統(tǒng)性原則，目前各部門(mén)的考核指標(biāo)都在逐漸細(xì)化，管理重點(diǎn)各有側(cè)重又有所相同。對(duì)此，醫(yī)院如何整合與協(xié)調(diào)管理考核指標(biāo)，方便臨床管理，提升可操作性及可完成性，需要深入思考。

[1] 何炳文,陳亞光,黃仁彬,等.卓越績(jī)效模式在我院的實(shí)踐應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院.2010,14(6):53-56.

[2] 史培娜,李鳳如,王波.我院探索醫(yī)藥分開(kāi)改革的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理,2012(08):569－571.

[3] 方來(lái)英,毛羽,韋江,等.北京市公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理,2012(08):561－564.

[4] 人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2011]63號(hào)）[Z].2011.