秦 喆

（遼寧省人力資源和社會保障廳 沈陽 110013）

在充分調(diào)研、精確測算和詳實論證的基礎(chǔ)上，遼寧省醫(yī)療保險付費總額控制工作穩(wěn)步推進(jìn)，在保障參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用增長和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用，取得了階段性成果。

1 準(zhǔn)確把握預(yù)算管理、總額控制的要義要領(lǐng)

基本醫(yī)療保險預(yù)算管理、總額控制，解決的是統(tǒng)籌基金這塊蛋糕有多大，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分多少、怎么分的問題。這既是推行預(yù)算管理、總額控制的難點，也是必須把握的基本要義和要領(lǐng)。其目的是規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，引導(dǎo)參保患者理性就醫(yī)，防范統(tǒng)籌基金大范圍赤字，保證基金安全運行。

1.1 以年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)確定總額控制金額

醫(yī)療保險年度基金預(yù)算的編制過程，實際上是醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源配置角色的過程。我省強調(diào)要將預(yù)算編制和“指標(biāo)分配”視為具有激勵約束機(jī)制作用的“資源配置”，將提升基金的使用效率和保障績效作為預(yù)算管理、總額控制的核心目標(biāo)。在指導(dǎo)各地醫(yī)保付費制度改革中，要求統(tǒng)籌地區(qū)堅守一個原則、綜合考慮多種因素，即堅守“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)近年本地區(qū)醫(yī)?；饘嶋H支付情況，綜合考慮參保人數(shù)增長幅度、人口老齡化發(fā)展態(tài)勢、疾病譜變化，以及執(zhí)行基本藥物制度給統(tǒng)籌基金帶來的影響等因素，科學(xué)編制年度基金預(yù)算。

與堅守一個原則、兼顧多種因素的思路相對應(yīng)，各地在測算控制總額時，以年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，合理預(yù)留風(fēng)險儲備金、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)費用、門診補助病種等費用，并考慮醫(yī)療成本上漲、基金和醫(yī)療服務(wù)變動等因素，確定醫(yī)?；鹣蚨c醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制金額，以確保統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”夠分而不浪費。

1.2 以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)合理分解總控指標(biāo)

這一步主要解決“蛋糕”怎么分的問題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)分得的蛋糕過大，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理增長，醫(yī)保基金被醫(yī)療機(jī)構(gòu)非理性消費。如果分得的蛋糕過小，則往往會阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾服務(wù)的積極性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方盲目縮減成本、減少醫(yī)保患者收治量，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量雙下降。我省在指導(dǎo)各市分解總額指標(biāo)時，強調(diào)“四個注重”：一是注重參考近幾年各級、各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次、住院統(tǒng)籌基金次均支出水平、醫(yī)保政策內(nèi)個人負(fù)擔(dān)比例等歷史基線數(shù)據(jù)；二是注重參考服務(wù)項目價格、服務(wù)群體結(jié)構(gòu)特征；三是注重參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用率，以及是否教學(xué)醫(yī)院等因素；四是注重將人均住院費用與同級別、同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較。同時，指標(biāo)分配兼顧“兩個適當(dāng)傾斜”：一是向多年來參保群眾認(rèn)同度高、統(tǒng)籌基金使用合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜；二是向醫(yī)療技術(shù)實力強大，收治重特大疾病患者多的醫(yī)院適當(dāng)傾斜。

1.3 以公開透明為原則談判協(xié)商確定方案

在推行醫(yī)?？傤~控制過程中，各統(tǒng)籌地區(qū)按照省里的要求，將年度基金收入規(guī)模、總控預(yù)算的編制方法和理據(jù)等內(nèi)容全部向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開；就總控方案多次征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，并與醫(yī)院院長反復(fù)座談；將總控實施后醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能發(fā)生的不合理診療行為及醫(yī)保監(jiān)管的重點寫入方案，讓院長早知道。考慮到總額控制是一項新的管理措施，人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還注重解析其必要性。通過貫徹公開、透明的原則，贏得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴，通過多種形式的談判協(xié)商，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強了貫徹總控措施的自覺性。

2 推進(jìn)醫(yī)保付費總額控制的主要措施

遼寧省確定部分城市為醫(yī)療保險付費總額控制重點聯(lián)系市，采取定期匯報、不定期研討等形式，及時確立支付方式改革中的工作重點、共同突破方案落實中的難點，總結(jié)經(jīng)驗、調(diào)整政策，并通過以下幾項措施確?？偪厝〉脤嵭?。

2.1 制定考核辦法

在醫(yī)保總額預(yù)算管理方案下發(fā)的同時，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考評辦法同步出臺?？荚u辦法與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常監(jiān)管，依托考評辦法進(jìn)行年終考評，并將二者緊密結(jié)合起來，作為實施總控方案的抓手。

考評辦法中設(shè)置了轉(zhuǎn)診率、復(fù)診率、每百人門診住院率、住院人頭人次比、床位周轉(zhuǎn)率、重癥患者收治比、個人醫(yī)保范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)比、醫(yī)?；颊邼M意度等量化指標(biāo)。依據(jù)這些指標(biāo)給納入總控管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分。考評分?jǐn)?shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補償比例的重要參考依據(jù)。

2.2 搭建監(jiān)管平臺

采取兩項新措施將監(jiān)管的重點向醫(yī)療服務(wù)行為延伸。一是開發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室與床位監(jiān)管系統(tǒng)。預(yù)先對編制床位數(shù)和實際床位數(shù)進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)醫(yī)院實際收治患者達(dá)到預(yù)設(shè)比例時，系統(tǒng)自動預(yù)警。此舉不僅可以促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范床位管理，也將監(jiān)管范圍延伸到科室，有效遏制了醫(yī)院的“掛床”、“分解住院”等違規(guī)操作行為，使監(jiān)督管理趨于精細(xì)化。二是搭建定崗醫(yī)師管理平臺。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院醫(yī)師資料上傳至新系統(tǒng)中，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一審核。該系統(tǒng)的開發(fā)實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師的動態(tài)維護(hù)，便于監(jiān)管人員及時掌握醫(yī)保醫(yī)師的調(diào)轉(zhuǎn)、離崗情況，并對醫(yī)保違規(guī)的醫(yī)師暫停其處方權(quán)。此舉強化了醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，體現(xiàn)了過程管理的特點，可有效遏制不合理檢查、治療和用藥行為，保障總額控制推行中醫(yī)?；颊叩玫胶侠碓\治。

2.3 實行風(fēng)險共擔(dān)

實行風(fēng)險共擔(dān)的彈性結(jié)算方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金，年終根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算使用率及醫(yī)療服務(wù)年度考評情況進(jìn)行綜合結(jié)算。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普病統(tǒng)籌醫(yī)療費用總額超過總額控制指標(biāo)的部分，按比例予以補償。補償比例根據(jù)當(dāng)期統(tǒng)籌基金運行情況，重點參考重癥病人收治比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、?？铺攸c等因素確定。這種風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制在一定程度上解除了醫(yī)院由于收治重癥患者導(dǎo)致的年度總控超標(biāo)的后顧之憂，讓醫(yī)院成為醫(yī)保責(zé)任體系中的重要環(huán)節(jié)，從被動分擔(dān)責(zé)任向主動承擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)變。

3 總額控制的初步效果

3.1 統(tǒng)籌基金運行效率不斷提高

總額控制措施的實施，合理有效地控制了醫(yī)療費用的快速上漲。遼寧省某市三級甲等醫(yī)院在實施總額控制前，職工普病住院統(tǒng)籌基金年度支付11087萬元，實施總額控制管理后，年度統(tǒng)籌基金支付7997萬元，同比下降3090萬元。雖然因總控時間較短，對全省基金支付情況尚未統(tǒng)計，但有一條是可以肯定的，即總額控制擠出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用虛高增長的“水分”，對保證醫(yī)?；鸬陌踩咝н\行必將產(chǎn)生促進(jìn)作用。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費意識普遍增強

實施醫(yī)保總額控制管理后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極研究制定相關(guān)工作指標(biāo)，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，醫(yī)院內(nèi)部控制制度得到進(jìn)一步強化。某市實行新結(jié)算辦法后，醫(yī)療費增長同比下降12個百分點，部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次和人均醫(yī)療費用均有不同程度的下降，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更趨合理，間接推動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

3.3 醫(yī)療保險協(xié)議管理充實完善

醫(yī)療保險談判協(xié)商機(jī)制的建立，是醫(yī)療服務(wù)管理方式的創(chuàng)新之舉。通過平等談判協(xié)商，初步顯現(xiàn)“兩個增強”：一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)團(tuán)購醫(yī)藥服務(wù)的意識明顯增強，向議價成交、公買公賣的市場管理機(jī)制前進(jìn)了一大步。遼寧省14個統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制實施方案，都是在幾下幾上的談判協(xié)商基礎(chǔ)上確定的，強制式的行政方式被協(xié)商式的市場管理方式所取代。二是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判協(xié)商的認(rèn)可度明顯增強。過去，許多醫(yī)院對醫(yī)保談判協(xié)商不習(xí)慣，“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定條款、醫(yī)療機(jī)構(gòu)照著辦”的現(xiàn)象普遍存在。在推行總額控制中開展的談判協(xié)商，為運用談判機(jī)制起到了實實在在的動員和示范作用，醫(yī)院管理層普遍嘗到了談判協(xié)商的甜頭。許多院長深有感慨地表示，“今后再簽訂醫(yī)保協(xié)議，還是共同談?wù)労谩薄?/p>

[1] 人社部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2] 遼寧省人力資源和社會保障廳辦公室.轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知(遼人社[2013]58號)[Z].2013.