呂興元 劉運良

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

推進醫(yī)療保險付費制度改革，逐步建立總額控制下的復(fù)合型付費制度，是為了適應(yīng)全民醫(yī)保背景下，基本醫(yī)療保障范圍擴大，保障水平提高，醫(yī)療服務(wù)成本攀升，醫(yī)療費用過快上漲，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟蟮男蝿?。通過資源重組配置，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束機制，合理控制醫(yī)療費增長，保障醫(yī)?；鸬氖罩胶夂歪t(yī)保制度的穩(wěn)健運行。總額控制下的復(fù)合型付費制度以醫(yī)?；痤A(yù)算管理為基礎(chǔ)，科學(xué)的預(yù)算和有效的執(zhí)行是付費總額控制改革成功的關(guān)鍵。

1 基金預(yù)算的目標(biāo)

醫(yī)?；痤A(yù)算是根據(jù)醫(yī)保法規(guī)和政策建立的反映醫(yī)保基金收支的年度計劃。預(yù)算是基于醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀對未來運行趨勢的設(shè)計和安排，既是前瞻的，也是現(xiàn)實的。預(yù)算的目的是做到對未來基金收支狀況的可知、基金運行的可靠和基金風(fēng)險的可控。因此，基金預(yù)算必須確定一定的目標(biāo)。預(yù)算的目標(biāo)有三個層次，終極目標(biāo)是保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行和醫(yī)保政策目標(biāo)的實現(xiàn)，直接目標(biāo)是年度醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，具體目標(biāo)就是基金收、支、余的額度。預(yù)算目標(biāo)關(guān)系到預(yù)算執(zhí)行的成效，預(yù)算目標(biāo)的確定既要考慮可能，也要考慮可行，做到準(zhǔn)確、適度，不能太偏離歷史數(shù)據(jù)與現(xiàn)實情況。

2 基金預(yù)算的指標(biāo)

本文所論預(yù)算為總額控制下的醫(yī)療費支付預(yù)算。不同的付費制度有不同的側(cè)重點，也對支出預(yù)算提出了不同的控制指標(biāo)需求?？傤~控制下的復(fù)合型付費制度大致有以下預(yù)算指標(biāo)。

2.1 總額預(yù)付的預(yù)算指標(biāo)

2.1.1 住院總費用。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院人次和次均住院費用，計算確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)年度住院總費用。

2.1.2 住院統(tǒng)籌基金支出。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院總費用和統(tǒng)籌基金支付比例，計算確定年度統(tǒng)籌基金支出。

2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)一般住院費用預(yù)算額。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的住院人次人頭比和次均住院費用計算確定。

2.1.4 預(yù)算調(diào)劑金。根據(jù)年度住院統(tǒng)籌基金支出，按一定比例（一般為5%）提取，用于調(diào)節(jié)當(dāng)年基金預(yù)算。

2.1.5 醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)住院總費用，按一定比例（一般為10%）預(yù)付。

2.1.6 質(zhì)量保證金。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金支出，按一定比例（一般為5%）提取，用于確保醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。

2.2 按病種付費的預(yù)算指標(biāo)

2.2.1 病種范圍。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)篩選病種：發(fā)病機制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；疾病并發(fā)癥少，治療處置差異小，費用相對穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 病種定額。以臨床路徑為主，參照既往病種平均費用，確定定額標(biāo)準(zhǔn)。一是要統(tǒng)計3年內(nèi)該病種各醫(yī)院平均費用；二是按照臨床路徑，對應(yīng)收費標(biāo)準(zhǔn)計算出每個病種費用定額。

2.3 按人頭付費的預(yù)算指標(biāo)

2.3.1 可使用基金總量。以門診統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)乘以參保人數(shù)確定。

2.3.2 總量定額。以年度內(nèi)包干機構(gòu)服務(wù)參保人門診統(tǒng)籌保險費征收總額為基數(shù)，按服務(wù)人群特征確定調(diào)劑金提取比例（一般3%），算出總量定額基數(shù)。

2.3.3 合理基金使用率。根據(jù)門診統(tǒng)籌基金運行情況，確定合理結(jié)余費用全部償付的基金使用比例，是為了防止包干機構(gòu)提供服務(wù)不足。

2.3.4 實際基金使用率。包干機構(gòu)年度實際醫(yī)療費與總量定額費用的比率。

3 預(yù)算執(zhí)行的支持機制

總額控制下的醫(yī)保付費預(yù)算要得到有效執(zhí)行，實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，需要一系列配套機制的支持，主要是協(xié)商談判機制、費用分擔(dān)機制和考核監(jiān)督機制。

3.1 協(xié)商談判機制

醫(yī)療保險付費制度改革涉及保、醫(yī)、患三方的實際利益，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在編制預(yù)算時，應(yīng)當(dāng)遵循公開透明的原則，向社會公開制定實施總額控制的程序和方法，同時建立利益相關(guān)方的協(xié)商談判機制，如聯(lián)席會議制度等。在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時，廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。有條件的地區(qū)可按級別、類別將定點醫(yī)療機構(gòu)分為若干組，通過定點醫(yī)療機構(gòu)推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會作用等方式，進行組間和組內(nèi)協(xié)商，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)具體總額控制指標(biāo)，促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。

3.2 費用分擔(dān)機制

按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機構(gòu)合理留用的機制。如在總額預(yù)付制度中，當(dāng)年醫(yī)療費發(fā)生指標(biāo)低于年初下達的預(yù)算指標(biāo)的，醫(yī)療機構(gòu)按比例分享差額部分；高于年初下達的預(yù)算指標(biāo)的，超過部分醫(yī)療機構(gòu)按比例分擔(dān)。在按人頭付費制度中，實際基金使用率低于合理基金使用率的，償付金額最高只能為合理結(jié)余費用的30%，并按比例劃分包干機構(gòu)使用和結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用的費用；實際基金使用率高于或等于合理基金使用率的，償付金額最高為合理結(jié)余費用總額，并按比例劃分包干機構(gòu)使用和結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用的費用。

3.3 考核監(jiān)督機制

總額控制下的醫(yī)療費支付預(yù)算要得到切實有效的執(zhí)行，實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，需要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立相應(yīng)的監(jiān)督考核機制。一是要建立考核指標(biāo)體系，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系。二是要制定考核辦法，并與費用結(jié)算掛鉤，根據(jù)考核等級確定不同的醫(yī)療費結(jié)算、清算比例。三是強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要定期向社會公布醫(yī)療費用動態(tài)情況。完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強重點風(fēng)險防范。建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

醫(yī)?；痤A(yù)算，是推進總額控制下的付費制度改革的基礎(chǔ)，更是強化醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督，保證基金安全完整，提高基金運行效益，實現(xiàn)醫(yī)療保險科學(xué)發(fā)展的保障。2010年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)[2010]2號），社會保險法也對社?；痤A(yù)算作出了規(guī)定。但是，筆者以為，當(dāng)前醫(yī)保基金預(yù)算工作存在三個制約因素：一是對醫(yī)?；痤A(yù)算的重要性認(rèn)識不足。醫(yī)保部門受經(jīng)驗限制和工作慣性影響，對基金預(yù)算的重要性重視不夠，重決算輕預(yù)算，基金收支缺少計劃性。二是醫(yī)?；痤A(yù)算的專業(yè)能力不足。醫(yī)保部門普遍缺乏基金預(yù)算特別是精算等專業(yè)人才，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集不全，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，編制方法陳舊，編制準(zhǔn)確、科學(xué)的基金預(yù)算的專業(yè)能力亟待加強。三是執(zhí)行預(yù)算的原則性和靈活度不夠。一方面，預(yù)算在執(zhí)行中的約束力不強，存在因人、因事隨意變更預(yù)算的情況；另一方面，由于預(yù)算的彈性不足，遇到重大變化時預(yù)算的調(diào)整受到限制。

[1] 人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.社會保險基金預(yù)算工作指南[M].北京：中國勞動社會保障出版社,2012.

[2] 人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例[M].北京：中國勞動社會保障出版社,2012.