姜日進(jìn) 林君麗 馬 青

（青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

1 建立長期照護(hù)保險制度迫在眉睫

第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上的老年人口已達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，是世界老年人口的五分之一。到2030年全國老年人口規(guī)模將會翻一番,老齡事業(yè)發(fā)展任重道遠(yuǎn)。我國人口老齡化具有如下特點：

1.1 “四二一”家庭結(jié)構(gòu)，難以承載失能老人。剛剛辦理退休或即將退休的一代，大多是獨生子女父母，他們中絕大部分尚不需別人照料，且可以照料上一輩。但10年后，他們中相當(dāng)一部分人需別人照料時，他們的上一輩可能尚未過世。屆時，他們的子女即使不工作也難以照料如此眾多的失能長輩，再加上相當(dāng)數(shù)量的“失獨”及無子女的失能老人，社會照料的壓力可想而知。

1.2 “未富先老”，應(yīng)對老齡化的物質(zhì)基礎(chǔ)薄弱。資料顯示，發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡化社會時人均GDP一般都在5000美元以上，且已建立了比較完善的養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障制度。而我國1999年進(jìn)入老齡化社會時，人均GDP不足1000美元，且半數(shù)以上老年人既無養(yǎng)老保險也無醫(yī)療保險。近年來不斷加快社會保障體系建設(shè)步伐，參保人員待遇水平不斷提升，但居民的收入水平與發(fā)達(dá)國家還有很大差距，一般百姓忙于應(yīng)對住房、看病、上學(xué)這“三座大山”，沒有更多積蓄用于將來的養(yǎng)老。我國應(yīng)對老齡高峰的經(jīng)濟(jì)和社會基礎(chǔ)都非常薄弱，國家和百姓都缺“錢”。

1.3 “長壽不健康”，加劇老年照護(hù)負(fù)擔(dān)。目前我國人均預(yù)期壽命已達(dá)74.83歲，高于世界平均水平，但長壽不等于健康。國家老齡科研中心調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人余壽中的三分之二時間處于“帶病生存”狀態(tài)，這是失能老人比例大大高于同等老齡化程度發(fā)達(dá)國家的主要原因。根據(jù)我國首次城鄉(xiāng)失能老年人狀況調(diào)查，截至2010年末，失能老年人達(dá)3300萬人，占總體老年人口的19%，其中完全失能1080萬人，占總體老年人口的6.23%。這種狀況會隨著老齡化的進(jìn)展日趨嚴(yán)重，必將成為整個社會的巨大負(fù)擔(dān)。

2 建立符合國情的長期照護(hù)保險體系

目前各國長期照護(hù)保障制度可分為以美國為代表的以商業(yè)保險為主的模式，以德國、日本等為代表的以社會保險為主的模式，以及以澳大利亞和北歐諸國為代表的以社會福利為主的模式。

自2005年中國商保公司推出第一款長期照護(hù)產(chǎn)品至今，購買者寥寥無幾，其根本原因是保費高而一般百姓承受不起。其實以商業(yè)照護(hù)保險模式為主的美國，能買得起保單的也只是中、高收入者，低收入的失能者還是要靠政府救濟(jì)。另外，商保公司為規(guī)避風(fēng)險，對于參保者健康狀況要進(jìn)行嚴(yán)格篩查，一些病重者或已失能者都會被拒之門外。我國商業(yè)照護(hù)險鮮有人問津還與居民的保險意識薄弱有關(guān)，單純靠商業(yè)保險解決我國當(dāng)前日益嚴(yán)峻的老年照護(hù)問題是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

能不能依靠政府財政和福利政策來解決老年照護(hù)問題？答案是否定的。實際上，我國早已將“五?！崩先撕汀叭裏o”老人納入到政府的保障范圍，各地的敬老院、福利院主要接收這些老人。但一些地方財政窘迫，這一群體的保障都難以承擔(dān)，即使是財政狀況較好的東部城市也是無法與北歐等高福利國家相比的，因此我國的長期照護(hù)難題也不可能單靠政府財政來解決。

比較現(xiàn)實的選擇是借鑒德國、日本等國經(jīng)驗，建立低成本、強(qiáng)制性的社會長期照護(hù)保險。同時，政府出臺政策支持和扶持商業(yè)照護(hù)保險的發(fā)展，形成多層次的老年照護(hù)保障體系。社會保險的優(yōu)越在于其普遍性和保障性，可以為更多有照護(hù)需求的民眾提供低成本的基本保障；社會保險的強(qiáng)制性能夠?qū)⒈ｋU意識薄弱的民眾也納入保障范圍；社會保險的非營利性可以降低基金籌集的成本，提高使用效率。扶持發(fā)展商業(yè)照護(hù)保險則可以滿足不同層次的照護(hù)需求，有效節(jié)省政府資源，使其集中關(guān)注弱勢群體，促進(jìn)整個社會的和諧。

3 建立社會長期照護(hù)保險的可行性分析

3.1 建立時機(jī)已經(jīng)成熟。改革開放以來，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均遞增近10%，國民收入也以年均7%以上速度遞增，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，社會保障制度也不斷完善。目前基本醫(yī)療保險已實現(xiàn)全覆蓋，基本養(yǎng)老保險也即將實現(xiàn)全覆蓋，而這兩項基本制度是建立社會長期照護(hù)保險的前提。有人說，為建立這兩項基本制度，財政、企業(yè)和個人都已投入很大，負(fù)擔(dān)很重，不宜馬上出臺社會長期照護(hù)保險，其實不然。以先期進(jìn)入老齡化的德國為例，實施長期照護(hù)保險之前，主要依靠救濟(jì)和福利體系，10余年時間用于補(bǔ)助失能者的支出增加了3倍，財政不堪重負(fù)，由此才催生了社會長期照護(hù)保險。我國雖已進(jìn)入老齡化快速增長階段，但獨生子女的一代進(jìn)入失能高峰還有十幾年時間，如能盡早實施長期照護(hù)保險制度，既可大大減輕財政投入，又可適當(dāng)積累一些基金，同時培育發(fā)展養(yǎng)老和照料護(hù)理機(jī)構(gòu)，以從容應(yīng)對老齡高峰的到來。

3.2 管理平臺已經(jīng)具備。對失能者的長期照護(hù)包括醫(yī)療照護(hù)和生活照護(hù)，不少國家在建立長期照護(hù)保險制度之前，只將醫(yī)療照護(hù)費用納入醫(yī)保支付范圍，生活照護(hù)費用需要自理。有些家庭由于無力承擔(dān)生活照護(hù)的負(fù)擔(dān)而選擇長期住院不出，致使醫(yī)保基金的醫(yī)療照護(hù)支付成倍增加，最終入不敷出，瀕于崩潰（日本2000年建立長期照護(hù)保險，很大程度是基于這個原因），于是長期照護(hù)保險應(yīng)運而生。因此，可以說長期照護(hù)保險是由醫(yī)療保險的延伸逐步發(fā)展起來的。如德國、韓國的長期照護(hù)保險，雖作為一個獨立的險種，卻是依據(jù)醫(yī)療保險確定參保范圍和籌資辦法，并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)一并實施經(jīng)辦管理，這樣既可減少矛盾，又節(jié)省社會管理成本。

我國醫(yī)保改革起步晚但發(fā)展快，各地醫(yī)保政策框架基本一致，且都是由各級政府主導(dǎo)并經(jīng)辦，完全可以作為建立長期照護(hù)保險的管理平臺。目前一些地區(qū)已將失能參保人醫(yī)療照護(hù)的費用納入了基本醫(yī)保的支付范圍，有的地區(qū)將老年照護(hù)機(jī)構(gòu)納入了醫(yī)保定點，有的地區(qū)將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家失能老人提供的醫(yī)療照護(hù)納入了醫(yī)保支付范圍。青島市近期出臺了長期醫(yī)療照護(hù)保險制度，由醫(yī)保結(jié)余和財政（含福彩公益金）共同出資建立專門基金，用于失能參保人醫(yī)療照護(hù)支付。這一制度距離將生活照護(hù)也納入支付范圍的完全的長期照護(hù)保險制度只有一步之遙。因此，在我國依托現(xiàn)行基本醫(yī)保體系建立長期照護(hù)保險制度，在經(jīng)辦管理上是完全可行的。

3.3 籌資問題可以解決。建立長期照護(hù)保險的關(guān)鍵是基金的籌集。世界上實行社會長期照護(hù)保險國家的照護(hù)基金一般是由政府、企業(yè)（或單位）和參保人共同承擔(dān)。我國企業(yè)的社會保險繳費已是世界上最高的，還能再提高嗎？個人還要繳費，老百姓能愿意嗎？我國不少地方因醫(yī)改和養(yǎng)老保險擴(kuò)面，財政已是捉襟見肘，還能拿錢建立新險種嗎？筆者認(rèn)為，對現(xiàn)行的制度進(jìn)行一些改造，改進(jìn)一下財政投入的方式，可能不需要政府、企業(yè)和個人多掏多少錢即可把這項制度建起來。

3.3.1 改進(jìn)職工醫(yī)保制度，在不新增企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下建立起長期照護(hù)保險基金，政府暫不必投入?，F(xiàn)行職工醫(yī)保個人賬戶制度因缺少互濟(jì)性，改造已勢在必行。廣州、青島等地已開始通過推行門診統(tǒng)籌逐步改造個人賬戶。目前各地個人賬戶計入總額一般占基金征繳額的40%-50%，根據(jù)對青島市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌運行情況的分析，如果將原個人賬戶基金的一半用于門診統(tǒng)籌，即可保障職工普通門診費用不低于80%的報銷比例，剩余的部分可以用來建立長期照護(hù)保險基金。

從國際經(jīng)驗看，醫(yī)保風(fēng)險儲備金率一般不超過15%，而我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金2010年累計結(jié)余率已達(dá)145%，通過推行門診統(tǒng)籌改造個人賬戶再節(jié)省出部分基金，絕大部分地區(qū)用于建立長期照護(hù)保險已綽綽有余，完全不必由企業(yè)和個人另行繳費。

3.3.2 改進(jìn)財政投入方式，整合投入資源，為城鄉(xiāng)居民建立長期照護(hù)保險基金。為應(yīng)對老齡危機(jī)，近些年各級政府在財政并不寬裕的情況下已做了大量投入。可惜這些投入除了用于推進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老保險的全覆蓋以外，大部分是采用了“撒芝麻鹽”的辦法，投入效率都不高。比如，不少地方按月給高齡老人發(fā)放補(bǔ)貼，有的發(fā)放年齡已降到70歲，每人10-30元的補(bǔ)貼，對于健康老年人來說，無足輕重，對于需要照料照護(hù)的失能者來說，卻又杯水車薪，根本解決不了什么問題。再如，有的地方政府每年按每人150元的標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上老人體檢，因組織工作量大，難以落實，又改為發(fā)體檢補(bǔ)貼，根本談不上投入效率。

如果把這些財政投入集中起來，用于建立長期照護(hù)保險制度則可以起到事半功倍的作用。社會保險的特點是由參保人繳費，互助共濟(jì)共擔(dān)風(fēng)險，這比單純靠財政投入效率更高，保障力度更強(qiáng)。當(dāng)然，與城鎮(zhèn)職工不同，城鄉(xiāng)居民難以實施以單位和個人為主的強(qiáng)制性繳費，但是，可以靠財政投入吸引居民參保，從而建立起長期照護(hù)保險基金。這種投入可以起到“四兩撥千斤”的作用，德國、日本都是通過這種辦法建起了長期照護(hù)保險制度。根據(jù)青島市的測算，為城鄉(xiāng)居民建立制度需財政投入的資金并不多，上述“撒芝麻鹽”的費用基本就夠用了。

4 建立社會長期照護(hù)保險制度，從根本上解決我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展滯后的被動局面

長期照護(hù)保險制度是社會養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施和床位等是社會養(yǎng)老服務(wù)體系的要素，也是長期照護(hù)保險運行的主要載體。

隨著我國老齡化的快速發(fā)展，居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的市場需求必將越來越大，吸引了社會資本投入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。但因一般百姓收入低下抑制了服務(wù)消費需求，也抑制了服務(wù)供方的發(fā)展。青島市最早成立的一家民辦居家養(yǎng)老服務(wù)中心，聘用專業(yè)護(hù)理人員登門為失能老人提供護(hù)理照料服務(wù)，登門一次40-60元的收費并不算高，但一般失能家庭還是難以承擔(dān)，機(jī)構(gòu)自身運營也步履維艱。如果有社會照護(hù)保險基金作支撐，這種狀況將從根本上改觀。有了社?；鸬闹Ц?，中低收入的老年人才能住得起養(yǎng)老院，才能用得起居家照料服務(wù)，社會力量投入老年服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)才能有利可圖，也才能促進(jìn)其持續(xù)發(fā)展。因此，搞好養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，必須盡快建立長期照護(hù)保險制度，只有這樣才能促進(jìn)機(jī)構(gòu)和服務(wù)的健康發(fā)展。

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）的通知(國辦發(fā)[2011]60號)[Z].2001.

[2]劉燕斌,趙永生.德日美以四國長期護(hù)理保險制度架構(gòu)比較[J].中國醫(yī)療保險,2011,32(5):60-62.

[3]施巍巍,劉一姣. 德國長期照護(hù)保險制度研究及其啟示[J].商業(yè)研究,2011(3):104-111.

[4]孫潔.我國建立長期護(hù)理社會保險制度條件尚不成熟[EB/OL].http://finance.chinanews.com/fortune/2012/05-30/3925790.shtml,2012-05-30.

[5]李常印,郝春彭,李靜湖,等.基本醫(yī)療保險基金結(jié)余及動態(tài)平衡[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(6):35-38.