陳勵(lì)陽(yáng)

（江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210008）

1 加強(qiáng)醫(yī)?；吮O(jiān)管的迫切性

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，對(duì)醫(yī)?；吮O(jiān)管提出了新的更高的要求。而在新形勢(shì)下，單靠人工監(jiān)管難以為繼，利用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)打造“升級(jí)版”的稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢(shì)在必然。

1.1 醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展對(duì)稽核監(jiān)管創(chuàng)新的要求

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入了嶄新的發(fā)展階段，“人人享有”的全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，這是新形勢(shì)的首要標(biāo)志。以江蘇省為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)呈現(xiàn)出三個(gè)突出特點(diǎn)，即“三個(gè)空前”：一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)?？涨皵U(kuò)大。2012年，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)3556.35萬(wàn)人，參保率達(dá)到95%以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；基金總收支規(guī)模近年來(lái)每年均凈增100億元以上，2012年已超1000億元，可謂數(shù)額巨大。二是參保人員就醫(yī)人次和診療費(fèi)用增長(zhǎng)空前迅猛。2012年，參保人員門(mén)診就診量達(dá)20198.53萬(wàn)人次，次均費(fèi)用達(dá)95.74元；出院392.81萬(wàn)人次，次均醫(yī)療費(fèi)用9269.76元，其中門(mén)診就診量和出院人次均為歷年之最。三是醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)空前暴增，且分布廣泛。2012年，全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店分別達(dá)到6858家、9505家，比上年分別增加406家、956家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到了全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)9.6萬(wàn)家的十二分之一。人們常用“點(diǎn)多、面廣”來(lái)比喻“兩定”機(jī)構(gòu)的數(shù)量和分布現(xiàn)狀，并非夸張。

“三個(gè)空前”說(shuō)明醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)“三分政策、七分管理”的專(zhuān)家論斷，出臺(tái)政策的工作做得比較到位，而“七分管理”的工作特別是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的稽核監(jiān)管，尚有較大的差距（下文有論述），亟待加強(qiáng)。

1.2 行為失范對(duì)稽核監(jiān)管創(chuàng)新的要求

人們常用醫(yī)療和就醫(yī)的違規(guī)違法行為監(jiān)管乏力來(lái)說(shuō)明基金使用風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性和加強(qiáng)稽核監(jiān)管的緊迫性和必要性。這種說(shuō)法并非言過(guò)其實(shí)。據(jù)2012年初召開(kāi)的全國(guó)社保局長(zhǎng)會(huì)議透露的信息，僅2011年通過(guò)醫(yī)保實(shí)地稽核，查出有違規(guī)行為的“兩定”機(jī)構(gòu)12569個(gè)，違規(guī)金額20109萬(wàn)元，追回19847萬(wàn)元；查出欺詐、冒領(lǐng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇9475萬(wàn)元，追回9084萬(wàn)元。這組數(shù)字，一方面說(shuō)明實(shí)地稽核的必要性；另一方面，也說(shuō)明違規(guī)行為有增無(wú)減。江蘇省也不例外，2012年，通過(guò)醫(yī)?；吮O(jiān)管，查出違規(guī)的“兩定”機(jī)構(gòu)1888家，查出并追回違規(guī)金額4978.28萬(wàn)元。

我們應(yīng)該清醒地看到，醫(yī)保稽核是減少和防范欺詐行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會(huì)因?yàn)橛辛酸t(yī)?；硕В徽?dāng)利益追求的土壤長(zhǎng)期存在，欺詐行為就不會(huì)絕跡。因此，醫(yī)?；吮O(jiān)管必須毫不懈怠地長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。而且，要利用現(xiàn)代信息技術(shù)提升稽核監(jiān)控能力和水準(zhǔn)——實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，同時(shí)將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控的精確化和精細(xì)化。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的局限性對(duì)創(chuàng)新的要求

疾病的診斷治療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜程度高，違規(guī)行為相對(duì)隱蔽，僅從專(zhuān)業(yè)尺度很難有效界定和處置。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管存在著一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，過(guò)度介入容易引起參保人員和醫(yī)務(wù)人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)全天候、全過(guò)程的監(jiān)控。因此，將“人防”的威懾優(yōu)勢(shì)與“技防”的“實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)”優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)控系統(tǒng)，已成為提升監(jiān)控及時(shí)性和可靠性的必然選擇。

1.4 稽核監(jiān)管能力不足對(duì)創(chuàng)新的要求

與前述的“三個(gè)空前”以及欺詐行為有增無(wú)減的情況相比，稽核監(jiān)管能力的不足卻日益突顯，概括起來(lái)有“四個(gè)缺乏”：一是醫(yī)?；巳狈?quán)威性。在監(jiān)督檢查中執(zhí)法依據(jù)不足，尤其是缺少處罰依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)查出來(lái)的欺詐案件，充其量將騙取的基金追回了事，欺詐者基本上沒(méi)有違規(guī)成本，這是欺詐案件屢屢發(fā)生的重要原因之一。二是醫(yī)保稽核隊(duì)伍缺乏專(zhuān)業(yè)性?；岁?duì)伍專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)管理不足，從業(yè)不規(guī)范，是全國(guó)范圍的一個(gè)共性且長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，當(dāng)務(wù)之急是將從業(yè)不規(guī)范的稽核隊(duì)伍通過(guò)持續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)化。建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！笔且豁?xiàng)系統(tǒng)工程，而打造專(zhuān)業(yè)化的稽核監(jiān)管隊(duì)伍是這項(xiàng)工程中的組織載體，也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。三是稽核專(zhuān)職人員配置缺乏合理性。缺人手是醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)普遍存在的一個(gè)老問(wèn)題，已成為經(jīng)辦管理正常運(yùn)轉(zhuǎn)的瓶頸之一。比如，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)顯示出來(lái)的疑點(diǎn)，稽核人員應(yīng)該進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，但由于疑點(diǎn)多、人手少，顧此失彼的現(xiàn)象在許多地方時(shí)有發(fā)生。強(qiáng)化稽核監(jiān)管力量，需要按照醫(yī)保覆蓋人群、監(jiān)管對(duì)象范圍，合理確定醫(yī)保監(jiān)督檢查所需人員編制配置，充實(shí)隊(duì)伍力量。四是醫(yī)保稽核缺乏部門(mén)協(xié)作。如何借助衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)共享水平，避免反復(fù)投資和浪費(fèi)，是值得我們研究和思考的課題。

2 推進(jìn)醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的主要任務(wù)是通過(guò)規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，制訂監(jiān)控規(guī)則、充實(shí)監(jiān)控指標(biāo)，依托金保工程醫(yī)保信息管理平臺(tái)，完善監(jiān)控功能，對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)設(shè)置相應(yīng)的評(píng)價(jià)等級(jí)和警示范圍，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析預(yù)警，實(shí)現(xiàn)分類(lèi)、分級(jí)、分色監(jiān)控，并與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生和參保人員誠(chéng)信體系建設(shè)有效銜接。

2.1 緊扣目標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)保管理需求

筆者以為，信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)至少應(yīng)滿(mǎn)足四方面要求。一是實(shí)時(shí)性要求。實(shí)時(shí)性是提高醫(yī)保監(jiān)管成效的重要指標(biāo)。信息監(jiān)控系統(tǒng)要能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)保欺詐行為，成為監(jiān)管關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)管的有效載體，切實(shí)減少或防范欺詐行為，減少醫(yī)?；鹆魇?。二是高效性要求。通過(guò)信息監(jiān)控系統(tǒng)，能夠在海量數(shù)據(jù)中自動(dòng)過(guò)濾異常信息，可以快速有效地鎖定需要重點(diǎn)監(jiān)管的人員和費(fèi)用情況，做到有的放矢，有利于縮小監(jiān)管目標(biāo)、提高工作效率。三是準(zhǔn)確性要求。通過(guò)建設(shè)嵌入式監(jiān)控規(guī)則庫(kù)等技術(shù)工具，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，可以對(duì)病種醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)師診療人數(shù)等進(jìn)行匯總、排序，使得信息監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確，減少人為統(tǒng)計(jì)的差錯(cuò)率。四是決策參考需求。通過(guò)實(shí)行定期分析預(yù)警，為研究醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的總體趨勢(shì)和變化規(guī)律提供參考，并利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)模擬仿真，增強(qiáng)宏觀管理能力，更好地制訂相應(yīng)的工作措施，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理科學(xué)決策提供支持。

2.2 統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一的稽核監(jiān)控系統(tǒng)

目前我省在現(xiàn)有稽核監(jiān)控管理工作的前提下，狠抓基礎(chǔ)建設(shè)，運(yùn)用技術(shù)手段，規(guī)范實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)“精細(xì)化”管理內(nèi)涵。一是打造全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。按照“五統(tǒng)一”的要求，推進(jìn)各地區(qū)稽核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作。除對(duì)已實(shí)施統(tǒng)一規(guī)范的藥品和診療項(xiàng)目目錄庫(kù)進(jìn)行定期更新外，還制定了全省醫(yī)用材料庫(kù)規(guī)范、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師信息采集標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等，使數(shù)據(jù)從采集源頭開(kāi)始標(biāo)化，為全省統(tǒng)一數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)建設(shè)創(chuàng)立條件。二是建立基金運(yùn)行預(yù)警預(yù)測(cè)分析模型。針對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)特點(diǎn)，引入精算、概率等科學(xué)方法，制定多重?cái)?shù)據(jù)過(guò)濾、統(tǒng)計(jì)、分析模型。通過(guò)智能仿真手段對(duì)歷史數(shù)據(jù)分析，確定審核監(jiān)控規(guī)則和閾值的本地化。三是開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)智能化數(shù)據(jù)挖掘工具。開(kāi)發(fā)以基金預(yù)警預(yù)測(cè)為主體、以收支監(jiān)控為重點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)智能化數(shù)據(jù)挖掘工具。一方面，通過(guò)嵌入監(jiān)控規(guī)則庫(kù)等技術(shù)手段，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使稽查工作更加準(zhǔn)確；另一方面，通過(guò)醫(yī)療監(jiān)控智能化數(shù)據(jù)挖掘工具，逐月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總費(fèi)用、住院總?cè)舜?、人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)、人均日住院費(fèi)用、人均個(gè)人自付比例等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)研究，綜合比較，科學(xué)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，追溯源頭，制定措施，完善決策?？傊?，統(tǒng)一規(guī)劃和推進(jìn)全省醫(yī)保稽核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)稽核監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、分析模型標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)挖掘工具標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)全省醫(yī)?；吮O(jiān)控從數(shù)據(jù)采集到分析結(jié)果的全流程規(guī)范，提升全省數(shù)據(jù)的可比性及通用性。

2.3 因地制宜，鼓勵(lì)探索

我省各地積極開(kāi)展稽核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，著重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警分析。蘇州實(shí)施了對(duì)定點(diǎn)零售藥店的遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)。揚(yáng)州通過(guò)制定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控規(guī)則、閾值，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療就診信息自動(dòng)篩選和分析，將疑點(diǎn)問(wèn)題反饋生產(chǎn)系統(tǒng)，供監(jiān)督稽核人員核實(shí)和處理。無(wú)錫通過(guò)將信息監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)師診療行為中的異常變化等進(jìn)行即時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)管。這些有益的探索為提升全省總體監(jiān)管水平提供了可資借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，今后仍然需要大力倡導(dǎo)。

3 深化醫(yī)保信息監(jiān)管的思考

3.1 明確監(jiān)管法定權(quán)責(zé)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，制訂關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的規(guī)章制度，明確醫(yī)保監(jiān)督檢查（包括現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)）的執(zhí)法依據(jù)、職能分工、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，使醫(yī)保監(jiān)管有法可依。應(yīng)該看到，醫(yī)保監(jiān)管規(guī)章制度和相關(guān)處罰標(biāo)準(zhǔn)的缺失，不僅影響執(zhí)法力度，而且還制約著醫(yī)療和就醫(yī)行為規(guī)范化社會(huì)環(huán)境的營(yíng)造。因?yàn)橛辛吮O(jiān)管制度和處罰標(biāo)準(zhǔn)，就可以廣而告之，以輿論的力量促進(jìn)醫(yī)療與就醫(yī)行為由違規(guī)頻發(fā)向守規(guī)成習(xí)轉(zhuǎn)變，這種擴(kuò)散效應(yīng)比單純查處幾個(gè)案例要大得多。

3.2 提升稽核專(zhuān)業(yè)水平

首先要按照醫(yī)保覆蓋人群、監(jiān)管對(duì)象范圍，合理確定醫(yī)保監(jiān)督檢查所需人員編制。其次是加強(qiáng)稽核隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。專(zhuān)業(yè)化是整個(gè)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，更應(yīng)該成為稽核隊(duì)伍建設(shè)的重中之重。既往人們對(duì)經(jīng)辦管理科學(xué)化、規(guī)范化、人性化、信息化等方面的建設(shè)強(qiáng)調(diào)較多，無(wú)疑都是必需的，但經(jīng)辦隊(duì)伍特別是稽核隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)更不可忽視，它直接關(guān)系稽核效率，核心是維護(hù)基金安全，使命重大，應(yīng)當(dāng)擺到突出位置，堅(jiān)持常抓不懈。

專(zhuān)業(yè)化建設(shè)的途徑重在創(chuàng)新。要以提升稽核能力為核心，將專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和交流作為專(zhuān)業(yè)化建設(shè)的抓手，采取專(zhuān)題研討、案例剖析等多種形式加強(qiáng)實(shí)用技能培訓(xùn)，提升解決實(shí)際問(wèn)題的能力。江蘇醫(yī)保多年來(lái)堅(jiān)持組織編寫(xiě)稽核工作案例的做法值得堅(jiān)持下去。

3.3 推動(dòng)部門(mén)數(shù)據(jù)共享

醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的資源共享，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保管理工作至關(guān)重要。要參照衛(wèi)生部門(mén)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一整合醫(yī)保與衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息、個(gè)人健康檔案等內(nèi)容的共建共享，避免反復(fù)投資和浪費(fèi)，促進(jìn)雙方進(jìn)行溝通交流，便于醫(yī)保稽核監(jiān)控工作開(kāi)展，加強(qiáng)對(duì)參保人群的服務(wù)管理。

[1]胡曉義.創(chuàng)新發(fā)展——在2012年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)局長(zhǎng)座談會(huì)上的講話(huà)[R].北京:人力資源和社會(huì)保障部,2012.

[2]2012年度江蘇省人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.jshrss.gov.cn/file/service/zt/130508tjgb/index.html.

[3]宋京燕,景璽.以信息化手段開(kāi)辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):23-25.