文/陳 良

基金監(jiān)督工作成效主要體現(xiàn)在基金安全程度的提高上。從歷史數(shù)據(jù)的比對看：1998年查處違規(guī)資金率高達(dá)20%；2008年專項治理中查處違規(guī)資金率0.4%；2012年全面審計，違規(guī)資金率進(jìn)一步下降到0.16%。按目前社會保險基金收支余的規(guī)模，違規(guī)資金率每下降0.1個百分點，就意味著減少近百億的損失。違規(guī)率下降的數(shù)據(jù)表明，基金監(jiān)督工作取得了明顯成績，是我國社會保障體系建設(shè)歷史性成就不可或缺的一部分。

醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)，是人民群眾的“救命錢”，黨中央、國務(wù)院對醫(yī)?；鸬陌踩珰v來十分重視。各級人力資源社會保障部門社?；鸨O(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院的部署，加大監(jiān)管力度，為維護(hù)醫(yī)療保險基金安全作出了不懈的努力。

一、主要工作

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)。2006年以來，針對社會保險基金管理出現(xiàn)的問題，一方面，研究制定加強(qiáng)社會保險基金管理監(jiān)督的規(guī)范性文件，對嚴(yán)格執(zhí)行基金管理政策法規(guī)、建立健全社會保障監(jiān)督委員會工作制度、充分發(fā)揮主管部門職能作用、強(qiáng)化社會保險基金收支管理等作出了進(jìn)一步規(guī)定；另一方面，加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)，建立了社會保險基金要情報告制度，近5年來我司共收到要情報告107件，涉及違規(guī)基金近4億元，并實時查實糾正。社會保險法的出臺從頂層法律制度上對加強(qiáng)社會保險基金監(jiān)督提供了權(quán)威性的支持，按照社會保險法中關(guān)于基金監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，正抓緊制定相關(guān)配套規(guī)章。地方也針對本地情況積極出臺相應(yīng)監(jiān)管制度，上海市頒布實施了《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》。

（二）健全監(jiān)督機(jī)制。各級社會保險基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮行政監(jiān)督的主體作用，積極開展各項工作，較好地行使了監(jiān)督職能。同時，大力加強(qiáng)與相關(guān)監(jiān)督部門的協(xié)調(diào)配合，積極爭取財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的支持，逐步形成主體監(jiān)督和功能監(jiān)督相結(jié)合的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，推動完善社會保障監(jiān)督委員會的工作機(jī)制，調(diào)動各方面積極性，參與基金監(jiān)督，研究基金管理的重大事項，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。

（三）開展專項檢查。為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范基金使用，2010年至2011年在全國范圍開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理使用情況檢查，采取了部級直查和地方組織檢查的方式，取得較好成效。人社部組織對山西、黑龍江、江蘇、海南、貴州、陜西、廣西、云南等8省份進(jìn)行了部級直查，查找了醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，促進(jìn)了醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運行。

（四）提升監(jiān)督手段。為改變僅靠人工現(xiàn)場排查的傳統(tǒng)做法，促進(jìn)現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督方式的結(jié)合，實現(xiàn)實時、動態(tài)監(jiān)測和事前、事中、事后的全程監(jiān)管，2007年，組織研發(fā)統(tǒng)一的社會保險基金監(jiān)管軟件，通過在江蘇省泰州市試點，效果較好，并逐步推廣。軟件的應(yīng)用為開展非現(xiàn)場監(jiān)督提供了有效的信息化手段，從而提高了基金監(jiān)管質(zhì)量，更好地維護(hù)基金安全。各地也積極研究出臺相關(guān)舉措，上海市醫(yī)保監(jiān)督部門啟動門急診異常就醫(yī)行為網(wǎng)上實時監(jiān)控“慧眼”系統(tǒng)，實現(xiàn)了利用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時交易和結(jié)算信息平臺，建立網(wǎng)上預(yù)警機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)督的行動節(jié)點從事后提前到事中、事前監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為。

（五）利用社會力量。各地普遍設(shè)置舉報電話，實行信息披露制度，加強(qiáng)輿論宣傳，形成共同關(guān)心和維護(hù)社會保險基金安全的社會氛圍，依靠社會力量參與社會保險基金的監(jiān)督。一些地區(qū)采取政府購買服務(wù)的方式，聘請會計師事務(wù)所等社會專業(yè)機(jī)構(gòu)參與監(jiān)督檢查。在對醫(yī)療保險基金的直查中，還從行業(yè)組織、大型醫(yī)院和地方專業(yè)機(jī)構(gòu)聘請了30多位專業(yè)人員，充分發(fā)揮他們的專業(yè)優(yōu)勢，重點參與對定點醫(yī)院和藥店的檢查，有效解決了重點環(huán)節(jié)查證難的問題，增強(qiáng)了檢查結(jié)論的公信力。

二、主要成效

基金監(jiān)督工作成效主要體現(xiàn)在基金安全程度的提高上。從歷史數(shù)據(jù)的比對看：1998年查處違規(guī)資金率高達(dá)20%；2008年專項治理中查處違規(guī)資金率0.4%；2012年全面審計，違規(guī)資金率進(jìn)一步下降到0.16%。按目前社會保險基金收支余的規(guī)模，違規(guī)資金率每下降0.1個百分點，就意味著減少近百億的損失。違規(guī)率下降的數(shù)據(jù)表明，基金監(jiān)督工作取得了明顯成績，是我國社會保障體系建設(shè)歷史性成就不可或缺的一部分。

三、存在的問題

通過對醫(yī)療保險基金的檢查，發(fā)現(xiàn)實踐中還存在大量損害基金安全的問題，包括：

（一）欺詐騙保行為時有發(fā)生

一是兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn)是：通過虛假住院、虛報費用等手段騙取基金；采取分解住院、掛床住院等方式套取基金，誘導(dǎo)本院職工違規(guī)住院騙取基金；將非醫(yī)保項目串換成醫(yī)保項目申報費用。藥店違規(guī)的主要表現(xiàn)是，利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取手續(xù)費。

二是異地就醫(yī)騙保。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費用需回參保地報銷，一些患者借機(jī)利用虛假票據(jù)和報銷憑證騙取基金，由于很難直接甄別，導(dǎo)致利用異地虛假發(fā)票騙保問題屢有發(fā)生。

三是多頭重復(fù)報銷。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鹆魇?。

（二）醫(yī)療服務(wù)不夠規(guī)范

一是醫(yī)療服務(wù)過度。主要表現(xiàn)在：檢查不合理，包括無指征檢查、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等；用藥不合理，包括無指征用藥、濫用抗生素、超量用藥、門診慢性病就醫(yī)超量開藥等；住院不合理，將可在門診治療的病人降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治入院等。

二是收費不符合規(guī)定。主要表現(xiàn)在：不同等次的醫(yī)院都存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、無標(biāo)準(zhǔn)掛靠收費等現(xiàn)象；將檢查化驗項目、醫(yī)用材料打包收費并納入醫(yī)保結(jié)算；有的醫(yī)院不及時調(diào)整藥品價格，借此多收費用；通過虛構(gòu)項目、自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用。

三是內(nèi)部管理薄弱。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理制度不健全、未按協(xié)議規(guī)定配備醫(yī)保人員等問題；未按規(guī)定對藥品目錄、收費項目庫進(jìn)行有效管理；將不屬于醫(yī)療報銷范圍的外傷、車禍等納入醫(yī)保結(jié)算。

（三）定點零售藥店違規(guī)現(xiàn)象較普遍

一是串換藥品。向參保人員銷售自費藥品、保健品、生活用品、醫(yī)藥器械等，并換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，以吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益；有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。

二是違反藥品配售規(guī)定。普遍存在超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品；部分藥店處方管理不規(guī)范，存在無處方、編造處方銷售處方藥等問題，有的藥店的處方主要由門店雇用的執(zhí)業(yè)藥師開具。

三是醫(yī)保管理不到位。一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進(jìn)銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難；有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳明細(xì)數(shù)據(jù)；部分藥店沒有將購藥流程、參保人員須知等上墻公示。

四、當(dāng)前重點工作

（一）抓緊出臺基金監(jiān)督的配套規(guī)定。落實社會保險法關(guān)于建立健全社會保險基金監(jiān)督管理制度的規(guī)定，起草《社會保險基金監(jiān)管條例》，以行政法規(guī)進(jìn)一步細(xì)化法律規(guī)定，對社會保險基金收支、管理和投資運營的監(jiān)督內(nèi)容、實施主體、檢查程序、違法處理、紀(jì)律要求等作出具體規(guī)定。抓緊修改完善《社會保險基金監(jiān)管規(guī)定》，并以此為基礎(chǔ)研究制定《社會保險基金監(jiān)督檢查工作規(guī)程》，爭取早日頒布實施，進(jìn)一步對基金監(jiān)管行為進(jìn)行指導(dǎo)規(guī)范。

（二）建立完善醫(yī)保服務(wù)管理監(jiān)控機(jī)制。抓緊出臺《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和管理的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)社會保險行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息管理機(jī)構(gòu)密切配合，以支付、使用環(huán)節(jié)為重點，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督，并把對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督延伸到醫(yī)生。進(jìn)一步細(xì)化、量化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，對違反協(xié)議的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。加強(qiáng)對騙保的打擊力度，對侵害基金的由社會保險基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)依法作出行政處理或處罰；涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。

（三）開展社會保險基金社會監(jiān)督試點。人社部確定吉林、福建、河南、廣東、貴州、新疆等6省份作為第一批開展社會保險基金社會監(jiān)督試點地區(qū)，其他各省也將選擇有條件的市縣開展試點，鼓勵和支持社會各方面積極參與社會保險基金監(jiān)督工作，推進(jìn)建立行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制。下一步將做好宣傳工作，讓更多的醫(yī)務(wù)工作者和廣大參保群眾都支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，抵制和檢舉侵占公共利益的行為。

（四）加強(qiáng)基金監(jiān)管軟件應(yīng)用。

針對醫(yī)?；鸸芾磉\行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，吸收地方開展醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強(qiáng)基金監(jiān)管軟件監(jiān)測應(yīng)用，注重匯總分析和疑點研判。加強(qiáng)軟件管理維護(hù)，針對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點進(jìn)一步完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)來源支持。