陸錦花

（平安養(yǎng)老保險股份有限公司 上海 200120）

商業(yè)健康保險面臨的問題及對策探索

陸錦花

（平安養(yǎng)老保險股份有限公司 上海 200120）

目前健康保險發(fā)展面臨的主要問題是：保險公司先天的弱勢地位以及民眾保險意識的淡薄延緩了發(fā)展進(jìn)程；產(chǎn)品同質(zhì)化及經(jīng)營機(jī)制和管理模式陳舊也是重要原因。亟待在產(chǎn)品領(lǐng)域加強(qiáng)創(chuàng)新，建立產(chǎn)品特性及優(yōu)勢；通過專業(yè)化服務(wù)，打造經(jīng)營壁壘；加強(qiáng)風(fēng)險管控，提升營利能力。

商業(yè)健康保險；現(xiàn)狀；問題；探索

十面“霾”伏、“五彩”河、“漂流”豬、“毒”奶粉等網(wǎng)絡(luò)熱詞的出現(xiàn)反映出民眾對食品安全、環(huán)境污染等問題的日益關(guān)注及擔(dān)憂。隨著人們對自身健康狀態(tài)關(guān)注度的提高，健康保險市場必定潛力無限。然而，反觀我國目前的商業(yè)保險市場發(fā)展?fàn)顩r，卻是另一番景象。一個非常典型的對比或許可以帶來一些思考：美國人用一百塊錢買保險，五十塊錢買保健品，十塊錢看病，一塊錢搶救；中國人則是基本不買保險，用一塊錢買保健品，十塊錢吃藥，一百塊錢搶救。

如何擴(kuò)大健康保險市場，加快市場發(fā)展速度？本文擬從產(chǎn)品和服務(wù)角度加以探索。

1 商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險。

相對成熟市場，我國的商業(yè)健康險發(fā)展晚、起點(diǎn)低、規(guī)模小、風(fēng)險大，仍處于發(fā)展的初創(chuàng)階段。從歷史溯源情況看，可以說是從1996年平安成立醫(yī)療保險部正式起步，到2004年保監(jiān)會相繼批準(zhǔn)成立4家專業(yè)健康保險公司，健康保險業(yè)務(wù)才算邁出專業(yè)化經(jīng)營的實(shí)質(zhì)性步伐。目前共有近百家包括財產(chǎn)保險、人壽保險、專業(yè)健康險公司在內(nèi)的保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。從市場規(guī)模上，以保監(jiān)會和原衛(wèi)生部2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例，人身保險業(yè)務(wù)保費(fèi)收入10157.00億元，健康保險業(yè)務(wù)保費(fèi)收入862.76億元，占人身保險保費(fèi)收入的8.5%，而國外成熟健康保險市場該比例一般在30%以上；社會醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出28914.42個億，健康險賠付總支出298.17億元，占社會醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.03%，國外成熟健康保險市場該比例一般為20%；在目前健康保險的總量中，疾病險保費(fèi)收入是256.1億元，醫(yī)療保險保費(fèi)收入是289.8億元，兩者占健康險總保費(fèi)的95.1%。中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發(fā)展報告》披露：按照不同口徑估計：2015年，健康保險潛在的市場需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2012年健康險保費(fèi)收入的2.9倍和12倍。由此可見，國內(nèi)健康保險的保險密度和深度與成熟健康保險市場相比還有較大差距，健康保險的發(fā)展速度要緩于保險業(yè)整體的發(fā)展，而潛在市場需求又遠(yuǎn)大于目前健康保險市場的規(guī)模。與此同時，健康保險產(chǎn)品由于賠付率較高，加上管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本處于微利或虧損經(jīng)營狀態(tài)。

2 發(fā)展面臨的主要問題

我國的個人醫(yī)療費(fèi)用正以每年20%的速度遞增，大大超過同期國民經(jīng)濟(jì)的增長速度。雖然有良好的市場需求預(yù)期以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等市場利好，但商業(yè)健康保險的發(fā)展一直處于“叫好不叫座”的尷尬境地，或者說其發(fā)展?fàn)顩r較國外市場還有較大差距。究其原因，主要有如下幾個方面：

2.1 外部環(huán)境：保險公司先天的弱勢地位以及民眾保險意識的淡薄延緩了健康保險的發(fā)展

我國是“以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充”的“多層次醫(yī)療保障體系”，屬于傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式。在該模式下被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者是共同利益體，保險人則是第三方付費(fèi)人。醫(yī)療服務(wù)信息不對稱，使醫(yī)療服務(wù)提供者占據(jù)了主導(dǎo)權(quán)，由于缺乏與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險共擔(dān)與利益共享機(jī)制，保險公司對醫(yī)療風(fēng)險的管控力度處于弱勢地位。在這一問題上，朱銘來教授的觀點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可控制的費(fèi)用風(fēng)險是導(dǎo)致健康險產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險高的主要原因。

同時，盡管民眾對健康風(fēng)險減負(fù)的需求很高，但健康保險意識仍較淡薄。同樣以一組數(shù)據(jù)來說明，2012年全國的民用汽車保有量為12089萬輛，如果讓每個車主為自己購買2000元的健康保險，那保費(fèi)規(guī)模就有2400億元，是2012年健康險保費(fèi)規(guī)模的3倍，而這一點(diǎn)在今天卻難以實(shí)現(xiàn)；反過來，如果讓每輛車買2000元的車險，卻似乎又是大多數(shù)車主可以接受的事。盡管車輛沒有健康和生命那么重要，但人們的消費(fèi)行為及意識卻是背道而馳的。

2.2 內(nèi)部經(jīng)營策略：保險公司產(chǎn)品同質(zhì)化及經(jīng)營機(jī)制和管理模式陳舊也是重要原因

目前市場上在售的健康保險產(chǎn)品達(dá)300多種，但各公司間的產(chǎn)品差異較小，創(chuàng)新品種少，產(chǎn)品間的替代性較強(qiáng)，缺少品牌性產(chǎn)品，由此導(dǎo)致保險公司間業(yè)務(wù)競爭中價格因素占很大比重。

在經(jīng)營理念及管理模式上，很多公司還是用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和方法來經(jīng)營健康險，對健康保險的經(jīng)營模式還多處于探索階段，沒有形成清晰的經(jīng)營思路和營利模式，缺少對健康險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，因受制于專業(yè)化信息管理不暢、醫(yī)療風(fēng)險管控力度薄弱、專業(yè)技術(shù)人才匱乏等影響，短期內(nèi)在健康險專業(yè)經(jīng)營上較難有急速的轉(zhuǎn)變。

3 對商業(yè)健康保險發(fā)展的探索

商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入僅占到社會醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1%，這個比例雖然說明健康保險發(fā)展比較緩慢，但也同時反映出這個市場還有很大的發(fā)展空間和前景。按成熟市場20%的比例看，市場容量絕對令人振奮。特別是2012年六部委出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》等系列政策，為商業(yè)保險公司帶來了巨大的市場契機(jī)，可謂是商業(yè)健康保險發(fā)展的新里程碑。

結(jié)合上述分析，筆者認(rèn)為健康保險的發(fā)展可從如下幾個方面展開探索：

3.1 在產(chǎn)品領(lǐng)域加強(qiáng)創(chuàng)新，建立產(chǎn)品特性及優(yōu)勢。健康險家族包括：疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險及失能保險四大類，國內(nèi)健康保險的在售主打產(chǎn)品集中在疾病保險及醫(yī)療保險，而對另外兩類產(chǎn)品涉及較少。保險公司對開發(fā)的長期護(hù)理及失能產(chǎn)品沒有作針對性的推廣，或產(chǎn)品本身與成熟市場相比有較大差距，致使這兩類產(chǎn)品的保費(fèi)不超過總體健康險總保費(fèi)規(guī)模的10%，似乎只是“擺”在架子上的彌補(bǔ)產(chǎn)品線的產(chǎn)品。

我國已經(jīng)步入了老齡化社會，加之實(shí)行計劃生育政策，有關(guān)研究分析表明，市場對長期護(hù)理產(chǎn)品及失能產(chǎn)品的需求度越來越高。到2030年，我國需要老年長期護(hù)理服務(wù)的老年人總數(shù)為6668萬人，其中部分失能老年人總數(shù)為4446萬人，完全失能老年人總數(shù)為2222萬人。到2050年，我國需要老年長期護(hù)理服務(wù)的老年人總數(shù)為10747萬人，其中部分失能的老年人總數(shù)為6938萬人，完全失能的老年人總數(shù)為3809萬人。因此，保險公司可以盡早準(zhǔn)備，另辟市場，搶占先機(jī)，以專業(yè)運(yùn)營技術(shù)能力在這兩類產(chǎn)品上獲取優(yōu)勢。

對于目前市場中產(chǎn)品集中的疾病保險及醫(yī)療保險，也可以通過加法、減法等方式在產(chǎn)品責(zé)任、產(chǎn)品對象等方面建立同類產(chǎn)品中的“特性”。比如瑞士再保險公司近期在其核保論壇上就提出：中老年健康保障或成商業(yè)重疾險新藍(lán)海。

3.2 通過健康服務(wù)，打造經(jīng)營壁壘。就產(chǎn)品本身而言，可復(fù)制性較強(qiáng)，保險公司的專業(yè)化服務(wù)才是打造經(jīng)營壁壘的重要因素。廣義的健康保險不僅局限于保險產(chǎn)品本身，更為重要的是從健康管理服務(wù)角度打造健康服務(wù)品牌。具體的實(shí)現(xiàn)形式多種多樣，如健康評估、專家預(yù)約、慢性病管理、生活方式管理等等。與健康相關(guān)的因素都可包括在內(nèi)。一方面，保險公司通過健康管理可以進(jìn)行過程管控，降低醫(yī)療費(fèi)用支出；另一方面，通過提供多樣化的服務(wù)，可以增加與被保險人生活關(guān)聯(lián)的緊密度，同時建立公司的特質(zhì)性優(yōu)勢。按成熟市場的發(fā)展規(guī)律，未來商業(yè)健康保險發(fā)展必將是由健康服務(wù)引領(lǐng)的，與健康管理、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療體系相結(jié)合的服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

3.3 加強(qiáng)風(fēng)險管控，提升營利能力。健康保險的經(jīng)營管理，過程管控尤為重要，無論產(chǎn)品開發(fā)的初衷有多好，如果沒有合理有效的風(fēng)險管控，很難改變健康保險微利甚至虧損的經(jīng)營現(xiàn)狀。成熟健康保險市場的發(fā)展路徑說明，健康保險公司缺位的健康管理市場是不完善的。

在目前市場環(huán)境下，保險公司可采取的“事前審核、事中監(jiān)控、事后核查”全流程風(fēng)險管控措施較為有限。主要為：專業(yè)核保人員通過常規(guī)告知、體檢等方式了解被保險人的健康情況，判斷投保條件，進(jìn)行事前風(fēng)險審核；借助自身異常賠付數(shù)據(jù)的監(jiān)控、與客戶的共管協(xié)議約定等方式實(shí)現(xiàn)事中風(fēng)險監(jiān)控；通過傳統(tǒng)的理賠調(diào)查、賬單驗(yàn)證、投保資料核查等方式進(jìn)行事后核查。從完善健康風(fēng)險管理體系角度看，保險公司需要結(jié)合健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營特點(diǎn)，通過組織和制度設(shè)計來提高風(fēng)險管控能力。如：加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具；充分利用現(xiàn)代通訊技術(shù)，依托管理信息系統(tǒng)，構(gòu)建風(fēng)險管控操作平臺；積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑，等等。

綜上所述，雖然目前健康保險落后于整體保險市場的發(fā)展進(jìn)程，但其與人們?nèi)粘Ｉ畹木o密關(guān)聯(lián)性決定了其潛力巨大的發(fā)展前景。

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（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Analysis of Problems and Countermeasures in China’s Commercial Health Insurance

Jinhua Lu (Ping An Annuity Insurance Company Of China,LTD, Shanghai, 200120)

The main problems in the development of health insurance: The congenital weak position of insurance company and the weak public awareness of the importance of insurance delay the development process; product homogeneity and outdated operation and management model are also the important reason. Urgently need to strengthen the innovation in the fi eld of product, establish product characteristics and advantages; through professional services to create business barriers; strengthen risk management and control, enhance profi tability.

commercial health insurance; situation; problem; exploret

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.20

2013-4-15

陸錦花，平安養(yǎng)老保險股份有限公司運(yùn)營管理部中級核保專家，主要研究方向：團(tuán)體保險。