丁小胡

（焦作市社會醫(yī)療保險中心 焦作 454000）

社區(qū)首診促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保雙贏的政策路徑

丁小胡

（焦作市社會醫(yī)療保險中心 焦作 454000）

河南省焦作市社會醫(yī)療保險中心在推進(jìn)居民基本醫(yī)療保險工作過程中，通過創(chuàng)新機(jī)制，完善政策，實(shí)施社區(qū)首診制，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺作用，既推動了基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，也進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，達(dá)到了醫(yī)保醫(yī)療雙贏的效果。

基本醫(yī)療保險；社區(qū)首診制；政策路徑；雙贏

焦作市在實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度中，堅持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改原則，通過醫(yī)保管理制度和支付政策的傾斜，推進(jìn)社區(qū)首診制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)雙贏。

1 主要做法

1.1 參保和首診依托社區(qū)

焦作市醫(yī)療資源豐富。為構(gòu)建“15分鐘就醫(yī)圈”，于2007年對市區(qū)衛(wèi)生資源進(jìn)行了重新規(guī)劃，將部分二級醫(yī)院、多數(shù)企業(yè)職工醫(yī)院和城鄉(xiāng)結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，總數(shù)達(dá)41家。每家社區(qū)機(jī)構(gòu)有醫(yī)務(wù)人員30-50人、床位30-100張不等。但由于居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度不高等原因，其資源利用率也不充分。2008年1月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度時，市醫(yī)保中心將41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先納入居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并承擔(dān)政策宣傳、參保登記、信息錄入、保費(fèi)收繳、手冊發(fā)放等擴(kuò)面工作，旨在形成“參保繳費(fèi)在社區(qū)，看病首診在社區(qū)”的居民醫(yī)保工作新模式，為落實(shí)“保基本”的醫(yī)保方針和“強(qiáng)基層”的醫(yī)改原則注入新的動力機(jī)制。

1.2 加強(qiáng)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)居民醫(yī)保擴(kuò)面征繳任務(wù)后，市醫(yī)保中心對中心負(fù)責(zé)人和醫(yī)保辦主任進(jìn)行全面的醫(yī)保政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對200余名計算機(jī)操作人員進(jìn)行了程序操作培訓(xùn)。參訓(xùn)人員又培訓(xùn)了本單位的全體醫(yī)務(wù)人員。逐級逐層培訓(xùn)，為醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)中貫徹醫(yī)保政策奠定了基礎(chǔ)，一舉兩得。在參保擴(kuò)面中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員包院包樓，畫出社區(qū)樓群分布圖，挨家挨戶核對戶口簿和實(shí)有人口，并逐一登記在冊，做到人員、戶籍、實(shí)際居住地準(zhǔn)確對應(yīng)，確保一戶不漏，一人不少，并按戶按人建立健康檔案，便于跟蹤診療服務(wù)和社區(qū)健康管理。

1.3 政策傾斜，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

按照“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的原則，配套建立了社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，規(guī)定除危急重病外，小病、常見病首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，如需轉(zhuǎn)院，由首診社區(qū)開具轉(zhuǎn)院證明，逐級轉(zhuǎn)診，待病情穩(wěn)定后，康復(fù)治療回社區(qū)。為此，實(shí)行了“四個傾斜”政策。

1.3.1 住院待遇傾斜。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線600元，報銷比例75%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線800元，報銷比例70%。一個年度內(nèi)二次及二次以上住院的起付線減半。一個年度內(nèi)居民基本醫(yī)保的最高支付限額為6萬元，大額補(bǔ)充最高支付限額為10萬元。

1.3.2 重癥慢性病政策傾斜。制定居民重癥慢性病管理辦法，規(guī)定符合條件的重癥慢性病參保病人可以選擇在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、異體器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂癥、丙型肝炎等7種疾病發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金支付70%。

1.3.3 門診統(tǒng)籌政策傾斜。根據(jù)基金運(yùn)行狀況，實(shí)施居民門診統(tǒng)籌辦法。結(jié)合居民參保情況，按人均每年50元的標(biāo)準(zhǔn)將資金預(yù)撥到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，用于居民門診報銷，報銷比例為55%，年度最高支付限額為300元。

1.3.4 總額預(yù)算傾斜。2011年7月開始實(shí)施總額預(yù)算管理下的付費(fèi)方式改革。在預(yù)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保住院費(fèi)用時，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)面相聯(lián)系，根據(jù)擴(kuò)面人數(shù)和高于三級醫(yī)院15個百分點(diǎn)的報銷比例向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)撥居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，充分調(diào)動了社區(qū)開展居民醫(yī)保擴(kuò)面和居民看病首選社區(qū)兩個積極性。

2 實(shí)施效果

通過充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用和實(shí)施社區(qū)首診制的傾斜政策，極大地提高了社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率，增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的吸引力，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成了良性互動、共同發(fā)展的雙贏局面。

2.1 擴(kuò)面征繳成績突出

通過逐戶逐人的調(diào)查摸底和參保登記，形成了基礎(chǔ)扎實(shí)、數(shù)字化管理的穩(wěn)定參保機(jī)制。門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算政策的傾斜，進(jìn)一步激發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)面的積極性。五年來，市直居民參保年年保持在28萬人以上，參保率一直保持在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。與此同時，參保居民按規(guī)定個人應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)收盡收，征繳率一直穩(wěn)定在100%。

在醫(yī)保政策的支持下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，社區(qū)就診人數(shù)和資源利用率不斷提升，2012年與2009年相比，參保居民社區(qū)門診就診人次增長3倍，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率降低4%，整體住院率下降2%，就醫(yī)流向更趨合理。參保居民享受社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇人數(shù)和社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入實(shí)現(xiàn)雙增長。2010-2012年，門診統(tǒng)籌預(yù)撥費(fèi)用分別為1005萬元、946萬元、1332萬元，覆蓋41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，享受門診統(tǒng)籌待遇的居民分別為208233人次、154363人次、191288人次。這說明，在確保參保居民基本醫(yī)療需求的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有了穩(wěn)定可靠的醫(yī)保收入來源，醫(yī)保收入在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療總收入中所占比例平均已達(dá)90%。

2.2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力提升

通過借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了加強(qiáng)監(jiān)管、進(jìn)一步提升精確化、精細(xì)化管理服務(wù)水平的精力和能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)和人手不足的短板得以有效彌補(bǔ)，醫(yī)保基金的使用效率不斷提升，使居民醫(yī)保政策得到了貫徹落實(shí)。2010—2012年，因患大病住院而享受居民基本醫(yī)保最高支付限額和大額補(bǔ)充醫(yī)保最高支付限額的患者為52人，有效減輕了他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止了因病致貧和因病返貧，同時實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保基金和大額補(bǔ)充基金的收支平衡、略有結(jié)余。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[2]焦作市人民政府.焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法（政府令第8號）[Z].2008.

[3]河南省焦作市人民政府辦公室.關(guān)于實(shí)施焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的通知（焦政辦[2008]5號）[Z].2008.

[4]河南省焦作市人民政府辦公室.關(guān)于建立焦作市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的意見（焦政辦[2011]57號）[Z].2011.

[5]焦作市人力資源和社會保障局.關(guān)于提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇水平的通知（焦人社[2011]130號）[Z].2011.

[6] 焦作市人力資源和社會保障局.關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知（焦人社[2012]126號）[Z].2012.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

First Option to Promote Community Medical Health Care Win-win Policy Path

Xiaohu Ding (Jiaozuo social medical insurance center,Jiaozuo,454000)

Jiaozuo social medical insurance center in the process of promoting residents' basic medical insurance work, through the innovation mechanism, perfect the policy, the implementation of community diagnosis system, fully give play to the role of community health service center of the platform, is to promote the development of grass-roots community health service center and also further improve the medical insurance fund use effi ciency, to achieve the health-care health win-win effect.

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F840.684 C913.7

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1674-3830(2013)5-51-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.15

2013-4-11

丁小胡，焦作市社會醫(yī)療保險中心主任，主要負(fù)責(zé)焦作市基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險管理工作。