邱曉禹 張 濤

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

淺談醫(yī)保付費(fèi)總額控制的管理要素

邱曉禹 張 濤

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

2012年，天津市基本醫(yī)療保險預(yù)算管理效果明顯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保支付總額同比增長12.2%，漲幅比2011年下降11.5個百分點(diǎn)。其中，住院申請支付比2011年增長9.8%，漲幅比2011年下降2.4個百分點(diǎn)；門診申請支付比2011年增長13.8%，漲幅比2011年下降18.9個百分點(diǎn)。

總額控制；管理要素；效果

科學(xué)編制基金收支預(yù)算，合理制定總額控制方案，構(gòu)建醫(yī)保溝通協(xié)商機(jī)制，建立市區(qū)兩級協(xié)管機(jī)制，是確保付費(fèi)總額控制平穩(wěn)運(yùn)行的四個關(guān)鍵所在。2012年，天津市從完善預(yù)算分解細(xì)則、落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制、強(qiáng)化市區(qū)兩級協(xié)管機(jī)制、建立預(yù)警分析機(jī)制等，進(jìn)一步規(guī)范和完善總額控制管理機(jī)制。

1 科學(xué)編制收支預(yù)算，確定總額控制目標(biāo)

1.1 收入預(yù)算的編制

在費(fèi)率穩(wěn)定的情況下，對繳費(fèi)人群和繳費(fèi)基數(shù)的測算，是編制醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的關(guān)鍵。一是確定新增繳費(fèi)人數(shù)。參保人數(shù)的凈增長與當(dāng)期新增就業(yè)人數(shù)具有相關(guān)性，根據(jù)政府制定的新增就業(yè)計劃測定。二是劃分繳費(fèi)人群結(jié)構(gòu)，分別確定繳費(fèi)基數(shù)。按照實(shí)際繳費(fèi)情況，將參保人群劃分為最低繳費(fèi)、最高繳費(fèi)、個人醫(yī)療和一般人員四類，并分別確定人數(shù)。上述四類繳費(fèi)人員，有三類人員的繳費(fèi)基數(shù)是政策基數(shù)，每年根據(jù)政策規(guī)定作相應(yīng)調(diào)整，而一般繳費(fèi)人員的人均繳費(fèi)基數(shù)，可結(jié)合上年度人均實(shí)際繳費(fèi)和上年度職工平均工資增長情況確定。

1.2 支付預(yù)算的編制

以近幾年參保人員的人均費(fèi)用水平和發(fā)病率（就診率）及其平均增長速度為基礎(chǔ)，充分考慮參保人數(shù)增加、醫(yī)療服務(wù)價格變動和政策調(diào)整因素，按照住院、門診兩個類別分別進(jìn)行測算。

1.3 確定總額控制目標(biāo)

根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，將支付預(yù)算預(yù)留2%用于零星報銷支出，將98%的支付預(yù)算額度作為統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制目標(biāo)。其中，預(yù)留5%的額度作為中期調(diào)整和年終清算資金使用，將其余93%的額度按住院、門診兩個類別全部量化分解到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 合理制定總控方案，建立激勵約束機(jī)制

總額控制方案主要包括三方面內(nèi)容，一是明確基金支付預(yù)算的分解原則；二是建立中期調(diào)整機(jī)制；三是確立年終清算原則。為提高總額控制的約束力和執(zhí)行力，將總額控制管理內(nèi)容納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。其中，將總額控制額度作為一級協(xié)議控制指標(biāo)，并按照同級同病同費(fèi)用原則，將次均費(fèi)用、人次人數(shù)比、住院床日均費(fèi)用、門診藥品日均費(fèi)用、個人負(fù)擔(dān)等作為二級協(xié)議控制指標(biāo)，兩級控制指標(biāo)有效結(jié)合，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療服務(wù)，提高基金使用效能。

2.1 預(yù)算分解

天津市預(yù)算分解主要有以下幾個特點(diǎn)：一是尊重歷史運(yùn)行。住院和門診總控指標(biāo)的分配，以3年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。對于沒有歷史數(shù)據(jù)的新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照以往新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次年的平均費(fèi)用進(jìn)行核定。二是兼顧公平效率。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，如科室設(shè)置、床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員的結(jié)構(gòu)及數(shù)量等基礎(chǔ)信息，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次數(shù)進(jìn)行合理化配置；按照同級同病同費(fèi)用原則，結(jié)合同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類科室的平均費(fèi)用情況，對費(fèi)用合理性進(jìn)行評價，初步測算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付總額和各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)。同時，兼顧診療水平的差異，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)大病患者的例數(shù)、住院患者的手術(shù)比例、國家重點(diǎn)學(xué)科或?qū)？铺厣\室數(shù)量等情況，對醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)膬A斜。三是考慮政策調(diào)整。對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付額度的變化進(jìn)行測算，進(jìn)而調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。四是認(rèn)可合理增長。對各區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總量和支付額度給予一定幅度增長。五是體現(xiàn)獎懲機(jī)制。對醫(yī)保管理規(guī)范、服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在總額控制額度上給予一定鼓勵；對管理失范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在總額控制額度上給予一定的限制和約束。六是鼓勵先行先試。例如，鼓勵三級醫(yī)院在控制次均費(fèi)用的同時，自主選擇費(fèi)用較高的住院病種開展按病種付費(fèi)；鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病特色診療，試行門診慢性病按病種付費(fèi)；鼓勵基層民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿降低服務(wù)價格，提高服務(wù)水平。對于自愿開展先行先試的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在總額控制指標(biāo)分配上給予適當(dāng)傾斜。

2.2 中期調(diào)整

總額控制指標(biāo)執(zhí)行過程中，如果出現(xiàn)以下幾種情況，可啟動中期調(diào)整機(jī)制。一是全市或部分區(qū)縣新增參保人數(shù)與年初計劃出現(xiàn)較大差異的；二是醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療費(fèi)用影響較大的；三是醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)生重大調(diào)整的；四是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件造成病患數(shù)量大幅增加的；五是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不規(guī)范或違規(guī)騙保而暫停或中止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的；六是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)生重大變化的，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)師數(shù)量、床位數(shù)量增減變動較大的，新開設(shè)或關(guān)閉科室的，同時也考慮周邊其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)能力大幅波動而導(dǎo)致病患明顯分流的情況。

其中，前四條出現(xiàn)時，對統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，并對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整；后兩條出現(xiàn)時，僅對所涉及的個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)不做調(diào)整。

2.3年終清算

在醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)算框架下，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定了年終清算的辦法。協(xié)議年度結(jié)束后，按照服務(wù)協(xié)議中約定的二級控制指標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用合理性進(jìn)行評價，對于不符合二級控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)；對于符合二級控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，納入“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的清算范圍。

“結(jié)余留用”的原則為：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量有所增長、服務(wù)質(zhì)量不降低的情況下，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的醫(yī)保申請支付金額低于總額控制額度時，其結(jié)余金額按一定比例留用；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過減少服務(wù)總量或降低服務(wù)質(zhì)量而導(dǎo)致的結(jié)余金額，予以全額收回。

“超支分擔(dān)”的原則為：對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)總量大幅增加，而導(dǎo)致合理的醫(yī)保申請支付金額高于總額控制額度的，醫(yī)?；饘Τ隹傤~控制額度10%（含）以內(nèi)部分負(fù)擔(dān)70%（醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%），對超出10%至20%（含）部分負(fù)擔(dān)30%（醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%），對超出20%以上部分醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

實(shí)施過程中，還將綜合考慮醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的可承受能力，根據(jù)年度協(xié)議考核結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整結(jié)余留用的比例或分擔(dān)比例，通過有效的激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院通過降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量來走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

3 良好的溝通和協(xié)商談判機(jī)制

市社保經(jīng)辦部門與有關(guān)各方在平等互信的前提下，進(jìn)行充分溝通，爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和信任，為總額控制的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。

3.1 廣泛征求意見，完善總額控制方案

總額控制方案制定過程中，著重征求了三方面的意見建議。一是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將總額控制方案發(fā)送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過信息網(wǎng)絡(luò)、走訪重點(diǎn)醫(yī)院、召開座談會等形式，廣泛收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見和建議。二是征求區(qū)縣衛(wèi)生行政部門的意見和建議。針對245家基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了單獨(dú)的總額控制方案。三是征求第三方專家的意見和建議。聘請部分人大代表、政協(xié)委員，醫(yī)院管理協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、律師協(xié)會等有關(guān)行業(yè)協(xié)會的專家，以及市財政局、國稅局、衛(wèi)生局等有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志，組成醫(yī)療保險專家評審組，對總額控制方案進(jìn)行評價，并對整體工作進(jìn)程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，通過第三方評審監(jiān)督機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)公平、公正、透明。經(jīng)廣泛征求三個層面的意見和建議，針對反映較集中的問題，對總額控制方案進(jìn)行調(diào)整和完善，使其更加客觀，具有可操作性。

3.2 開展協(xié)商談判，簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

在總額控制額度的分配上，引入?yún)f(xié)商談判機(jī)制，努力搭建平等對話的平臺。協(xié)商談判流程主要分四個環(huán)節(jié)，即協(xié)議指標(biāo)告知，接受談判申請，開展協(xié)商談判，談判結(jié)果評議。首先是協(xié)議指標(biāo)告知。區(qū)縣社保經(jīng)辦部門統(tǒng)一測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制額度和各項(xiàng)二級協(xié)議控制指標(biāo)，為強(qiáng)調(diào)總額控制的重要性和嚴(yán)肅性，將測算結(jié)果以《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議指標(biāo)告知書》的形式發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人。第二是接受談判申請。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照統(tǒng)一發(fā)布的總額控制方案，對自身的總額控制指標(biāo)進(jìn)行測算，如果告知書中的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)與自己的測算結(jié)果或?qū)嶋H運(yùn)行情況存在較大差距，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人向區(qū)縣社保經(jīng)辦部門提出談判申請。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各項(xiàng)控制指標(biāo)表示認(rèn)可，即可正式簽署服務(wù)協(xié)議。第三是開展協(xié)商談判。區(qū)縣經(jīng)辦部門認(rèn)真聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申訴意見，對談判后仍堅持調(diào)整總額控制指標(biāo)的，提交上一級經(jīng)辦部門評議。第四是談判結(jié)果評議。市級社保經(jīng)辦部門對各區(qū)縣上報的談判情況進(jìn)行整理，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)能力增加、周圍服務(wù)人口增加或?qū)？铺厣纫蛩囟岢龅恼{(diào)整申請，視醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況和醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)算剩余情況，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)予以適當(dāng)調(diào)整；對于不合理訴求不予調(diào)整。

實(shí)際運(yùn)行中，由于總額控制方案在廣泛征求意見后得到了普遍認(rèn)可，《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議指標(biāo)告知書》下發(fā)后，全市756家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有73%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)可了總額控制指標(biāo)；經(jīng)過區(qū)、縣社保經(jīng)辦部門的溝通解釋，又有15%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可了總額控制指標(biāo)；上報市級社保經(jīng)辦部門評議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整理由比較充分，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按原測算指標(biāo)簽署了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

4 配套管理機(jī)制

天津市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，總額控制工作的有序推進(jìn)和平穩(wěn)運(yùn)行，離不開市區(qū)兩級協(xié)管機(jī)制的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.1 明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)有序推進(jìn)

天津市總額控制管理，突出強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)下沉。市級負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排，包括制定總額控制方案并確定統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制目標(biāo)，向各區(qū)縣社保經(jīng)辦部門下達(dá)總額控制目標(biāo)，指導(dǎo)其開展總額控制和協(xié)議管理的有關(guān)工作，對協(xié)商談判結(jié)果進(jìn)行最終評議。區(qū)縣負(fù)責(zé)落實(shí)，包括按照總額控制方案測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，開展協(xié)商談判，結(jié)合區(qū)縣總額控制目標(biāo)加強(qiáng)預(yù)警分析，關(guān)注轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動態(tài)，加強(qiáng)日常監(jiān)管。市區(qū)兩級經(jīng)辦部門各負(fù)其責(zé)、協(xié)同推進(jìn)，為總額控制的平穩(wěn)運(yùn)行提供了有力保障。

4.2 加強(qiáng)日常監(jiān)管和預(yù)警分析

在日常監(jiān)管方面，以總額控制指標(biāo)和協(xié)議管理內(nèi)容為基礎(chǔ)，區(qū)縣經(jīng)辦部門通過網(wǎng)上篩查審核、指標(biāo)運(yùn)行分析與實(shí)地考察調(diào)研相結(jié)合的方式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立量化管理臺賬，加強(qiáng)日常監(jiān)管；市級經(jīng)辦部門定期檢查區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常管理臺賬，組織實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度協(xié)議考核，將日常管理考評和年度協(xié)議考核結(jié)果作為總額控制指標(biāo)分配、中期調(diào)整和年終清算的重要依據(jù)。在加強(qiáng)預(yù)警分析方面，區(qū)縣經(jīng)辦部門按月對轄區(qū)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，既要重視轄區(qū)整體醫(yī)保支付情況，又要關(guān)注各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況。對于轄區(qū)整體醫(yī)保支付超總額控制目標(biāo)的，及時向市級經(jīng)辦部門預(yù)警，并認(rèn)真分析增長的原因，提出控制措施和建議，并對所采取的措施進(jìn)行效果分析；對個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總額控制指標(biāo)的，及時提出預(yù)警，提出中期調(diào)整申請，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確理解總額控制，避免推諉病人、降低服務(wù)等負(fù)面效應(yīng)，暢通參保患者的申訴渠道，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決，切實(shí)保障參保人員的基本需求。

5 預(yù)算管理控費(fèi)效果

5.1 基金支付整體平穩(wěn)，醫(yī)療費(fèi)增幅有所下降

2012年，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保支付總額同比增長12.2%，漲幅比2011年同期下降11.5個百分點(diǎn)。其中，住院申請支付同比增長9.8%，漲幅比2011年下降2.4個百分點(diǎn)；門診申請支付同比增長13.8%，漲幅比2011年下降18.9個百分點(diǎn)。

5.2 支出總額控制在年度支付預(yù)算之內(nèi)

2012年，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請支付金額超出總額控制目標(biāo)2.17%。其中，有365家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將申請支付金額控制在總額控制指標(biāo)以內(nèi)，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的48.3%；391家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請支付金額超出總額控制指標(biāo)，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的51.7%。按照二級控制指標(biāo)核算，超指標(biāo)金額中有17.6%屬于不合理金額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)；剩余的82.4%的超標(biāo)金額由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按約定比例分擔(dān)，其中醫(yī)?；鸱謸?dān)三分之二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)三分之一。醫(yī)?；饘Τ笜?biāo)金額分擔(dān)后，整體支出完成總額控制目標(biāo)的98.3%，較好地將支出總額控制在年度支付預(yù)算之內(nèi)。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見(人社部發(fā)[2011]63號)[Z].2011.

[2]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（國發(fā)[2012]11號) [Z].2012.

[3]人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見(人社部發(fā)[2012]70號)[Z].2012.

[4]人社部辦公廳.基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程(人社廳發(fā)[2012]113號)[Z].2012.

A Brief Analyze about the Management Elements in Medical Insurance Payment Total Control

Xiaoyu Qiu, Tao Zhang (Tianjin Social Insurance Fund Management Center, Tianjin, 300040)

The effect of basic medical insurance budget control in Tianjin is obvious in 2012. The medical insurance total budget applied by medical institutions has increased by 12.2%, comparing the same period last year, and amount of increase has dropped by 11.5% comparing with the same period in 2011. Among the data, the payment amount applied by in-patient has increased by 9.8% comparing with it in 2011, and amount of increase has dropped by 2.4% , the payment amount applied by out-patient has increased by 13.8%, the increase amount has dropped by 18.9% comparing with it in 2011.

payment total control, management elements, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.13

2013-4-24

邱曉禹，天津市社會保險基金管理中心副主任，主要負(fù)責(zé)天津市基本醫(yī)療、工傷和生育保險經(jīng)辦管理工作。