王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

公立醫(yī)院改革：階段性成果和發(fā)展趨勢(shì)

王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

公立醫(yī)院改革雖有明確的原則要求，在實(shí)施中有不同的實(shí)現(xiàn)路徑，并在試點(diǎn)工作中取得了階段性成果，但在落實(shí)“四個(gè)分開”中還有諸多難點(diǎn)，筆者建議盡快總結(jié)完善政策，擴(kuò)大試點(diǎn)，協(xié)同相關(guān)領(lǐng)域的政策，以實(shí)現(xiàn)改革的深入和行業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

公立醫(yī)院改革；四個(gè)分開；醫(yī)改

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中的難點(diǎn)，也是下一步改革的重點(diǎn)。新一輪公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得階段性成果，亟待進(jìn)一步總結(jié)和完善，推進(jìn)改革的深入勢(shì)在必行。

1 “四個(gè)分開”的要求和內(nèi)涵

2009年醫(yī)改方案提到公立醫(yī)院改革要實(shí)行“四個(gè)分開”，即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開”。這是對(duì)公立醫(yī)院改革的總要求，圍繞著“四個(gè)分開”各地開展試點(diǎn)工作，從改革方向上看，大家認(rèn)識(shí)比較一致，而對(duì)于“四個(gè)分開”的具體內(nèi)涵，尚有不同的解讀。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 關(guān)于“政事分開”，認(rèn)識(shí)上比較一致，具體落實(shí)則需要制度創(chuàng)新。政府要做盡責(zé)的有限政府，不能包攬?zhí)?，該管的要管好，具體社會(huì)服務(wù)事務(wù)要交給社會(huì)組織來做，在醫(yī)療領(lǐng)域就是政府管理規(guī)劃、準(zhǔn)入和監(jiān)管；而具體的服務(wù)和管理的職責(zé)，應(yīng)該由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，事業(yè)單位應(yīng)有一定自主、自治的責(zé)任權(quán)利。毫無疑問，這是改革的大方向，但是要逐步落實(shí)，還有賴于政府職能轉(zhuǎn)變的帶動(dòng)。

1.2 關(guān)于“管辦分開”，原則上沒有問題，具體實(shí)現(xiàn)則要進(jìn)行管理體制的創(chuàng)新。我認(rèn)為應(yīng)叫“辦管分開”，先有辦，后有管，也就是從投資興辦人和管理人這兩個(gè)層面說，國(guó)有資產(chǎn)投資人可以不直接進(jìn)行管理，不一定國(guó)有的就一定國(guó)營(yíng)，由衛(wèi)生行政部門管理，可以是通過成立專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，比如醫(yī)管中心，醫(yī)管局，或者資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)等形式來完成。

1.3 關(guān)于“醫(yī)藥分開”，各方的理解差異很大，至今沒有一個(gè)明確的統(tǒng)一的說法。我理解，醫(yī)藥分開應(yīng)該和其他的分開結(jié)合起來，醫(yī)藥分開也不是簡(jiǎn)單的物理上的分開，不是說醫(yī)院沒有藥房就是分開了，應(yīng)該是醫(yī)院不再依靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”。這才是達(dá)到了醫(yī)藥分開的目的，當(dāng)然這要有配套的措施和逐步的過程。

1.4 關(guān)于“營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開”，這條政策比較明確，但落實(shí)的不太好。迄今為止，關(guān)于營(yíng)利和非營(yíng)利分類不準(zhǔn)確，種類不健全。在非營(yíng)利機(jī)構(gòu)里面，有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但還沒有非公立的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者現(xiàn)在還沒有單獨(dú)的“戶口”。此外，公立醫(yī)院不是天然的非營(yíng)利醫(yī)院，將公立醫(yī)院通過注冊(cè)登記而不是轉(zhuǎn)制就貼上非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)簽是不合適的。

2 公立醫(yī)院改革的進(jìn)展和做法

目前全國(guó)有17個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市及37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)，共2000多家公立醫(yī)院圍繞“四個(gè)分開”進(jìn)行改革探索。筆者主持國(guó)家社科基金重點(diǎn)課題公立醫(yī)院改革進(jìn)展跟蹤研究，將主要幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)展情況歸納如下：

2.1 在政事分開和管辦分開方面的幾種探索模式。一是以北京市為代表的醫(yī)院管理局模式。該機(jī)構(gòu)是政府序列的負(fù)責(zé)對(duì)市屬大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)管理的機(jī)構(gòu)。二是以重慶江北區(qū)和蕪湖市等為典型的醫(yī)院管理局（中心）模式。該機(jī)構(gòu)隸屬衛(wèi)生局，專司所屬醫(yī)院的管理職責(zé)。三是以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為典型的專業(yè)資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)為國(guó)有非營(yíng)利性的事業(yè)法人，負(fù)責(zé)所屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)管理和運(yùn)營(yíng)等工作。此外，還有一些地方成立了一些醫(yī)管機(jī)構(gòu)，在政事分開、管辦分開上有些探索。我認(rèn)為，醫(yī)管局未來發(fā)展趨勢(shì)在于專業(yè)的機(jī)構(gòu)做專業(yè)的事兒，而不是在面上做一些行政管理，這樣會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院有“兩個(gè)婆婆”，以后是很麻煩的。

2.2 在醫(yī)藥分開方面形成的幾種探索模式。一是在北京試點(diǎn)醫(yī)院采取的“一次性平移解決辦法”，通過新增醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，來實(shí)現(xiàn)藥品“零差價(jià)”。二是在蕪湖公立醫(yī)院進(jìn)行的“用漸進(jìn)的、綜合的辦法”實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)，既小步快走的調(diào)整價(jià)格，同時(shí)又加大一部分財(cái)政投入，通過統(tǒng)一招標(biāo)、采購(gòu)，在藥企、中間商這塊開辟新的捐贈(zèng)渠道。三是在鎮(zhèn)江試行的分步進(jìn)行“醫(yī)療服務(wù)和檢查價(jià)格調(diào)整”，在控制整體醫(yī)療成本水平基礎(chǔ)上，通過有升有降來增加服務(wù)價(jià)格和收入，二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)。四是重慶江北區(qū)試行的“增收藥事服務(wù)結(jié)合財(cái)政和社保政策”，試行藥品零差價(jià)。筆者認(rèn)為，醫(yī)藥分開難以一次到位，整體規(guī)劃設(shè)計(jì)，分步走，漸進(jìn)的方式還是比較穩(wěn)妥的。

2.3 關(guān)于營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開的進(jìn)展。這個(gè)方面內(nèi)容涉及政府對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策、監(jiān)管以及非營(yíng)利（主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的具體治理模式。當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)主要集中在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建設(shè)方面。就成立理事會(huì)，有幾種模式：在公立醫(yī)院?jiǎn)谓ɡ硎聲?huì)的，有北京市和重慶江北區(qū)等；在集團(tuán)層面建理事會(huì)的有鎮(zhèn)江市；在市級(jí)層面建理事會(huì)（公立醫(yī)院管理委員會(huì)）的有蕪湖市。在醫(yī)院行政管理層的改革措施有：院長(zhǎng)聘任并年薪制（重慶江北區(qū)）；組織和衛(wèi)生部門、集團(tuán)理事會(huì)、院長(zhǎng)逐級(jí)聘任制（鎮(zhèn)江）；醫(yī)管局選撥聘任（北京市）等模式。在監(jiān)事會(huì)方面，有集中統(tǒng)一配置監(jiān)事會(huì)模式（北京市醫(yī)管局）、分散配置模式（鎮(zhèn)江市）、分散配置并設(shè)立財(cái)政部門派出的總會(huì)計(jì)師（重慶江北區(qū)）等。在成立這些機(jī)構(gòu)后，也像當(dāng)年的國(guó)有企業(yè)改革一樣，存在“新三會(huì)”和“老三會(huì)”的關(guān)系問題，需要在新的配套政策支持下，系統(tǒng)理順這些關(guān)系。同時(shí)，管理層的職業(yè)化和薪酬政策也要跟上，這樣才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3 公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)及政策建議

要不斷深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，就要瞄準(zhǔn)幾個(gè)難點(diǎn)問題：一是在深化體制機(jī)制改革中，政府職能的轉(zhuǎn)變和職責(zé)的協(xié)調(diào)。要協(xié)調(diào)發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)保、人事、組織等多個(gè)部門，協(xié)同動(dòng)作，真正實(shí)現(xiàn)該管的要管起來，不該管的要放下去。二是積極準(zhǔn)備擇機(jī)出臺(tái)的幾個(gè)政策：①醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問題。價(jià)格的改革和別的不一樣，有時(shí)間窗口的問題，只有物價(jià)總體比較穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)形勢(shì)比較好的時(shí)候才行，因此要早謀劃，抓住可能的有利時(shí)機(jī)推出。②醫(yī)務(wù)人員的薪酬和績(jī)效問題。應(yīng)實(shí)事求是給醫(yī)護(hù)人員一個(gè)公平合理的工資機(jī)制。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)高管的選拔任用、人事制度改革、社會(huì)保障問題。這幾項(xiàng)政策也是涉及干部職工切身利益的問題，應(yīng)該及時(shí)出臺(tái)政策，為深入改革鋪平道路。

[1]國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）(國(guó)發(fā)[2009]12號(hào))[Z].2009.

[2]衛(wèi)生部,中央編辦,國(guó)家發(fā)展改革委,財(cái)政部,人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號(hào))[Z].2010.

[3]方鵬騫,李璐,李文敏,等.我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)展、面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012(1):1-5.

[4]顧昕,余暉,熊茂友,等.30個(gè)省市自治區(qū)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)思路評(píng)述[J].中國(guó)醫(yī)院,2010(9)17-19.

[5]鐘東波.公立醫(yī)院改革的概念框架[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012(4):5-10.

[6]王虎峰.國(guó)際非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概述[J].國(guó)外社會(huì)科學(xué),2009(2):92-99.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Public Hospital Reform: Current Progress and Development Trend

Hufeng Wang (Health Reform and Development Center, RUC,Beijing,100872)

Despite the pre-defined rationale, the way of implementing public hospital reform has been diversifi ed. The pilot reform has been seen achieved certain progress, but many challenges remained for enforcing the highlighted policies of “for separations”. The author it is high time to summarize the pilot experience, expand the pilot, and coordinate relevant policies, so that the reform could be deepened and the health care system could be further developed.

public hospital reform, four separations, health care reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-24-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.7

2013-4-20

王虎峰，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：衛(wèi)生政策和管理，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革。

*國(guó)家社科基金重點(diǎn)項(xiàng)目，《我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)及配套政策跟蹤調(diào)查研究》，課題批準(zhǔn)號(hào)：10AGL014。