鄭秉文

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心 北京 100007）

人社部門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的十條理由

鄭秉文

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心 北京 100007）

關(guān)于理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的問(wèn)題，我認(rèn)為新農(nóng)合應(yīng)該從衛(wèi)生部拿出來(lái)，合在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城居保里面，放在一個(gè)部門(mén)，由人社部來(lái)管，這樣更符合我們國(guó)家的國(guó)情、事物的本質(zhì)和規(guī)律。

醫(yī)療保險(xiǎn)；三保合一；管理體制

整合醫(yī)保制度職責(zé)和重新考量新農(nóng)合的管理和隸屬，是五年前實(shí)施“國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案”的繼續(xù)，是深化和推進(jìn)“大部制改革”的一個(gè)重要舉措，對(duì)此，中央決心將新農(nóng)合與另外兩個(gè)醫(yī)保制度（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）統(tǒng)一起來(lái)由一個(gè)部委管理：或由人社部管理，或由衛(wèi)生部（衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）管理。

我認(rèn)為，新農(nóng)合應(yīng)由人力資源和社會(huì)保障部來(lái)負(fù)責(zé)管理。以下10個(gè)方面可以說(shuō)明我的觀點(diǎn)，即應(yīng)由人社部來(lái)負(fù)責(zé)。

第一，是由社會(huì)主義初級(jí)階段的性質(zhì)決定的。我國(guó)將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，于是，長(zhǎng)期處于主導(dǎo)地位的必將是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而不是以財(cái)政為基礎(chǔ)的醫(yī)療福利制度，這是確定新農(nóng)合制度由哪個(gè)部門(mén)管理的一個(gè)主要判斷。這樣，由人社部門(mén)來(lái)管理新農(nóng)合就比衛(wèi)生部門(mén)來(lái)管理更加符合這個(gè)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)和地位。

第二，是由社會(huì)保險(xiǎn)合并管理的規(guī)律和趨勢(shì)決定的。所有的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國(guó)的改革趨勢(shì)是這樣，中國(guó)也是這樣。比如，五險(xiǎn)合一管理正在進(jìn)行之中，因此，統(tǒng)一劃歸人社部管理是自然而然的事情。

第三，是由醫(yī)改與醫(yī)保之間的差異性決定的。醫(yī)改是醫(yī)改，醫(yī)保是醫(yī)保，醫(yī)保既從屬于醫(yī)改，但又有別于醫(yī)改。因此，二者不能混淆（目前很多主張分離管理的觀點(diǎn)將二者混淆起來(lái)），不能用醫(yī)改的邏輯和眼光去看待和對(duì)待醫(yī)保。所以，醫(yī)改應(yīng)歸口于衛(wèi)生部門(mén)，而醫(yī)保應(yīng)歸口于人社部門(mén)。

第四，是由“新農(nóng)合”的制度本質(zhì)決定的。新農(nóng)合的核心問(wèn)題是保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新問(wèn)題，其次才是醫(yī)療體制問(wèn)題，更不是醫(yī)療的技術(shù)問(wèn)題。所以，世界各國(guó)的最大難題在于醫(yī)療的保險(xiǎn)制度創(chuàng)新，而不在于醫(yī)療本身的體制與技術(shù)問(wèn)題。鑒于這個(gè)認(rèn)識(shí)，人社部作為社會(huì)保險(xiǎn)的主管行政部門(mén)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新、制度運(yùn)行和制度改革是更為專(zhuān)業(yè)一些，更能符合新農(nóng)合的制度本身。

第五，是由醫(yī)療保險(xiǎn)的若干特征決定的。作為社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)主要項(xiàng)目，與其他險(xiǎn)種相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱(chēng)更加嚴(yán)重，道德風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點(diǎn)更為明顯。這些難題都是目前世界各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)需要克服的，也是幾十年前出現(xiàn)的“有管理的醫(yī)療”（managed care）這個(gè)新型的委托代理形式的主要起因（比如，美國(guó)的MHOs），所以，解決這些困境的框架主要還是保險(xiǎn)學(xué)的，而不是醫(yī)學(xué)的和衛(wèi)生學(xué)的各種工具。因此，由人社部管理更符合實(shí)際。

第六，是降低和控制社會(huì)保險(xiǎn)行政管理成本所決定的。從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)來(lái)看，人社部目前管理的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)是一個(gè)現(xiàn)成的提供社會(huì)保險(xiǎn)的公共服務(wù)系統(tǒng)，所有社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目使用一個(gè)派送服務(wù)體系更為有效，這樣可節(jié)省管理成本和行政成本。理論上講我們目前有五大險(xiǎn)種，但實(shí)際上在操作中管理的險(xiǎn)種有16個(gè)以上，它們分別是：城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、事業(yè)聘用人員養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)保、老農(nóng)保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（包括公務(wù)員和事業(yè)單位）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險(xiǎn)、事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)工傷保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)生育保險(xiǎn)，等等。沿海有的發(fā)達(dá)地區(qū)或開(kāi)發(fā)區(qū)等，他們?yōu)榱鲃?dòng)人員建立了五險(xiǎn)合一的一攬子“綜合保險(xiǎn)”，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)也含在里面，難以剝離出來(lái)。

第七，是大力推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的歷史進(jìn)程所決定的。新農(nóng)合如果離開(kāi)人社部將不利于城鎮(zhèn)化進(jìn)程。目前城鎮(zhèn)化率大約是53%左右，未來(lái)幾十年里，我國(guó)城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個(gè)百分點(diǎn)，即每年大約有上千萬(wàn)人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來(lái)，身份轉(zhuǎn)換必定帶來(lái)醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)換。如果將新農(nóng)合分離出去，將不利于新型城鎮(zhèn)化的展開(kāi)，即不利于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社保制度，反倒加深了城鄉(xiāng)制度的鴻溝。

第八，是應(yīng)對(duì)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)所決定的。由于實(shí)行計(jì)劃生育等原因，人口老齡化來(lái)勢(shì)洶洶，比任何發(fā)達(dá)國(guó)家都嚴(yán)峻。醫(yī)保制度與養(yǎng)老制度之間的“距離”越近越好，越近就越容易將來(lái)有一天在這兩個(gè)制度的末端聯(lián)合建立起一個(gè)“長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃”（簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)照計(jì)劃”），離得越遠(yuǎn)就不容易協(xié)調(diào)建立“長(zhǎng)照計(jì)劃”?？梢赃@樣預(yù)見(jiàn)，未來(lái)某一天建立起一個(gè)長(zhǎng)照保險(xiǎn)計(jì)劃，這是遲早的事情。

第九，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的約束所決定的。毫無(wú)疑問(wèn)，由人社部統(tǒng)一管理醫(yī)保制度將有利于控制費(fèi)用的增長(zhǎng)，包括新農(nóng)合。醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的一個(gè)重要領(lǐng)域是其“資本有機(jī)構(gòu)成”的提高，即醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)和更新是醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要原因，也是世界各國(guó)醫(yī)保成本上升的一個(gè)重要原因，其中重復(fù)購(gòu)置和過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題難以根除。毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)藥的管理而言，人社部相對(duì)于衛(wèi)生部來(lái)說(shuō)顯然是屬于外部，或者說(shuō)相當(dāng)于“第三方”，這將有利于緩解和控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，有利于監(jiān)管。

第十，是建立服務(wù)型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務(wù)型政府。社會(huì)保障是建立服務(wù)型政府的一個(gè)重要窗口，截至目前，全國(guó)地市級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門(mén)普遍建立了政府網(wǎng)站，幾乎所有地級(jí)以上城市開(kāi)通了“12333”專(zhuān)用公益服務(wù)電話(huà)號(hào)碼，并且三分之二以上的地級(jí)市建立了有技術(shù)平臺(tái)支持的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)中心或統(tǒng)一的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)中心。所有這些，都是服務(wù)型政府的一個(gè)窗口。長(zhǎng)期看，新農(nóng)合納入到人社部建立的這個(gè)統(tǒng)一政府服務(wù)平臺(tái)，不僅有利于控制后臺(tái)的金保工程的投入（避免重復(fù)投入和重復(fù)建設(shè)），還有利于提升政府的形象。否則，部門(mén)之間的不協(xié)調(diào)將有可能導(dǎo)致“投入增加了，服務(wù)下來(lái)了”的公共形象，更重要的是有利于方便群眾（比如社?？ǖ墓δ埽?。

Ten Basis of the Administration of Medical Insurance by the Ministry of Human Resources and Social Security

Bingwen Zheng (The Centre for International Social Security Studies at Chinese Academy of Social Sciences,Beijing,100007)

In order to solve the problem of the medical insurance management system, it will be more rational and closer to our country’s basic condition to separate the new rural cooperation program from the Ministry of Health, and combine it together with urban residents medical insurance and urban worker medical insurance, give the power of administration of this combined insurance to the Ministry of Human Resources and Social Security.

medical insurance, the combination of the three insurance, management system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-10-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.4

2013-4-20

鄭秉文，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：西方經(jīng)濟(jì)學(xué)，市場(chǎng)失靈，福利國(guó)家，社會(huì)保障制度比較，社保基金投資和企業(yè)年金等。