文/烏日圖

制度模式?jīng)Q定管理體制

文/烏日圖

管理體制是為制度服務(wù)的，這是選擇新農(nóng)合管理體制的唯一標(biāo)準(zhǔn)?？v觀世界各國的醫(yī)療保障制度，無論是發(fā)達國家、發(fā)展中國家，還是歐美國家或我周邊的亞洲國家，醫(yī)療保障制度歸納起來主要是三種模式：第一種是以福利國家為代表的由政府直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務(wù)模式，如英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度（National Health Service）、加拿大的公共衛(wèi)生保?。≒ublic Health System）、澳大利亞的醫(yī)療照顧制度（Medicare）等。我國過去的公費醫(yī)療制度，也是這樣一種國家直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務(wù)模式；第二種是通過社會保險的方式建立的社會醫(yī)療保險制度，如德國、法國、俄羅斯、墨西哥、日本、韓國等；第三種是通過商業(yè)保險的方式建立的商業(yè)醫(yī)療保險制度，只有美國等少數(shù)國家將這種制度模式作為本國醫(yī)療保障制度體系中的基本制度或主要制度模式。相比這三種醫(yī)療保障模式，醫(yī)療服務(wù)模式有三大特點：一是福利性，在大多數(shù)福利國家里是向全體國民免費提供的，在有些國家是向特定人群提供的；二是政府主辦，政府是該制度的直接組織者，資金來源于國家財政預(yù)算，個人不承擔(dān)或少量承擔(dān)醫(yī)療費用；三是直接提供醫(yī)療服務(wù)，不需要“第三方支付”，政府通過舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)或向社會醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的方式直接向國民提供。社會醫(yī)療保險模式的特點：一是權(quán)利和義務(wù)對等，只有參加保險才能享受醫(yī)療保險待遇；二是資金來源于參保人（包括單位和個人）的繳費，基金按照收支平衡的原則支付保險規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目，政府只是承擔(dān)財務(wù)兜底人的作用；三是費用由保險機構(gòu)實行“第三方支付”管理，形成醫(yī)、患、保三方相互服務(wù)和相互制約的管理機制。商業(yè)醫(yī)療保險制度模式與社會醫(yī)療保險制度模式的機理基本相同，不同之處就在于個人自愿參加，政府不承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，完全靠市場化運作。

我國從新中國剛建立到改革開放前實行的公費醫(yī)療制度就是上述的第一種醫(yī)療服務(wù)模式，即由政府的衛(wèi)生部門建立公費醫(yī)療管理機構(gòu)，并通過公立醫(yī)療機構(gòu)向職工直接提供醫(yī)療服務(wù)，幾十年的實踐證明這種制度弊端很多。改革開放后我們改革過去的公費醫(yī)療制度，實行社會醫(yī)療保險制度，成立了專門的社會醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門，建立從參保登記、基金征繳、制定基本保障的標(biāo)準(zhǔn)和范圍、確定定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)、在審核醫(yī)療服務(wù)項目和費用的基礎(chǔ)上結(jié)算醫(yī)療費用等一整套管理制度和辦法。從國際醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢看，實行社會醫(yī)療保險是方向。中國的改革實踐更證明，在以公辦醫(yī)療機構(gòu)占主導(dǎo)地位的醫(yī)療服務(wù)市場環(huán)境下，應(yīng)當(dāng)實行第三方付費的社會醫(yī)療保險制度，這是符合我國國情的一種有效的醫(yī)療保障制度模式，必須堅持。所以，采取何種管理體制取決于實行什么樣的醫(yī)療保障制度模式。管理體制不存在對與錯，只有適應(yīng)不適應(yīng)。我國過去的公費醫(yī)療管理模式是和過去的公費醫(yī)療制度相適應(yīng)的，我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險管理體制是和現(xiàn)在的社會醫(yī)療保險制度模式相適應(yīng)的。過去的農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同于城市的公費醫(yī)療，本身就帶有合作互濟的性質(zhì)，有一些保險的味道，新農(nóng)合則完全是參照城市的社會醫(yī)療保險制度模式建立的，根據(jù)中央提出的城鄉(xiāng)社會保障一體化的要求，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合在一起，并交由一個部門管理，有利于醫(yī)療保障制度的完善。

當(dāng)前出現(xiàn)新農(nóng)合管理體制的不同意見，除了和部門之間的利益之爭有關(guān)，和對上述醫(yī)療保障的一些基本原理以及醫(yī)保制度改革歷史的遺忘有關(guān)之外，與近年來醫(yī)改目標(biāo)的模糊、內(nèi)容的錯位以及基本醫(yī)療保險制度發(fā)展出現(xiàn)偏差也有很大關(guān)系。一是現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生改革經(jīng)常把醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生混為一談。醫(yī)療衛(wèi)生改革最核心和最關(guān)鍵的問題是公立醫(yī)院改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，也就是把政府的責(zé)任界定在提供有限的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時要大力發(fā)展社會辦醫(yī)，發(fā)揮市場配置醫(yī)療服務(wù)資源的基礎(chǔ)性作用。有關(guān)部門在這方面到目前可以說是基本沒有破題，而把醫(yī)療保險的覆蓋面和保障水平提高當(dāng)做醫(yī)療衛(wèi)生改革的成績來講是有點勉強。二是一些地方基本醫(yī)療保險制度的福利化傾向越來越嚴(yán)重。社會醫(yī)療保險本來是通過社會互濟的方式對參保人發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險給予經(jīng)濟補償?shù)闹贫龋F(xiàn)在有些地方基本醫(yī)保的保障水平越來越高，福利性越來越強。調(diào)研中了解到，近年來各地基本醫(yī)療保險的支付比例不斷提高，一些地方政府不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續(xù)發(fā)展，盲目提高待遇水平，有的地市的基本醫(yī)療保險支付比例已達到90%甚至95%以上。更可怕的是，有些部門和地方的領(lǐng)導(dǎo)同志還在不停的講要提高醫(yī)療保險的報銷比例。有重點的解決一些大病患者的醫(yī)療費用是對的，但普遍提高報銷比例肯定是有問題的。國外的福利醫(yī)療制度也不是完全免費，我們過去的公費醫(yī)療制度也不是100%報銷，一般疾病個人也要平均負擔(dān)10%-20%，更何況現(xiàn)在的用藥范圍、診療規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等和那時沒法比。若照此發(fā)展下去，基本醫(yī)療保險基金總有一天會出現(xiàn)收不抵支，使國家財政背上沉重的包袱，有關(guān)部門應(yīng)高度重視這一問題。 所以說，今天我們討論新農(nóng)合的管理體制問題，實質(zhì)上是討論我們的醫(yī)療保障制度向何處去！

（作者單位：全國人大財經(jīng)委）