黃敏

（蘇州同濟(jì)司法鑒定所，江蘇 蘇州 215004）

1 案例

1.1 案情摘要

傷者，男，42歲，2005年12月28日站立在非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)被兩輪摩托車碰撞受傷，當(dāng)時(shí)頭部及左側(cè)軀體著地，傷后即感頭暈、頭痛及腰背部疼痛，當(dāng)即赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT示右側(cè)額葉腦挫裂傷，右側(cè)額部硬膜下血腫，予對(duì)癥處理。2006年1月8日出現(xiàn)左眼視力下降、眼瞼下垂等異常，期間多次門診。2006年2月4日，因左眼突出伴耳鳴加重赴市級(jí)醫(yī)院就診，查體：左眼球突出，左眼瞼外翻，球結(jié)膜充血水腫。同年2月10日行可脫球囊栓塞術(shù)等治療，因顱底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，于2月15日再次行可脫球囊栓塞術(shù)治療，2月24日DSA示左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。治療后仍遺留復(fù)視等癥狀。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。角膜明，瞼、球結(jié)膜無紅腫，雙眼球第一眼位正，各方向運(yùn)動(dòng)無受限。雙眼注視有垂直向復(fù)視。

2 討論

海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，其內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和第3～6對(duì)顱神經(jīng)通過。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）按發(fā)病原因分為外傷性和自發(fā)性兩種。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，外傷性CCF占89%，自發(fā)性CCF占11%。外傷性CCF常見病因有：（1）顱底骨折，骨折片刺破動(dòng)脈和靜脈，或骨折線直接撕破血管，為最常見的原因，受損的動(dòng)脈可當(dāng)即破裂或延遲破裂，故傷后至動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不一，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日至數(shù)周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)??；（2）異物穿通傷，常為子彈傷；（3）醫(yī)學(xué)性損傷，為顱腦手術(shù)操作不慎所致；（4）頭部外傷，動(dòng)脈壁受到強(qiáng)烈血流沖擊破裂出血。由于頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇的入口和出口處被硬膜牢牢固定，故顱腦外傷時(shí)易受影響而破裂。而自發(fā)性CCF則是由如先天性動(dòng)脈病變、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎癥等所致。海綿竇瘺的特征性表現(xiàn)為搏動(dòng)性突眼和顱內(nèi)血管雜音。眼部癥狀和體征表現(xiàn)為眼球明顯突出，眼球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)眼瞼外翻，另由于動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)受擴(kuò)張靜脈壓迫可出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙，伴復(fù)視，有的還會(huì)出現(xiàn)視力下降[1]。

外傷性 CCF 的診斷要點(diǎn)：（1）顱腦外傷史；（2）典型的臨床表現(xiàn)；（3）腦CT或MRI掃描檢查可提示眼球突出以及腦內(nèi)出血或水腫；（4）經(jīng)頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇段破裂，并可提示由頸內(nèi)動(dòng)脈破入海綿竇內(nèi)的血液有其固定的引流方向。腦血管造影是CCF最重要的確診手段[2]，并可據(jù)此鑒別外傷性或自發(fā)性者。

本案傷者無血管病變，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺應(yīng)為外傷性。首先，傷者頭部外傷史明確，傷后頭顱CT示右側(cè)額葉腦挫裂傷，右側(cè)額部硬膜下血腫。其次，疾病癥狀發(fā)生于頭部外傷后一周余。因?yàn)轭^顱損傷后致動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不盡相同，有的急性發(fā)作，有的數(shù)日，數(shù)周后發(fā)病，故傷者的發(fā)病時(shí)間符合外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的進(jìn)程。再次，兩次手術(shù)確證了海綿竇瘺的發(fā)生，2006年2月1日的可脫球囊栓塞術(shù)治療后，因顱底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，2月15日再次行可脫球囊栓塞術(shù)治療。鑒于頭顱CT對(duì)顱底骨折檢出率低，可解釋雖CT片未提示顱底骨折，但手術(shù)證實(shí)顱底骨折致外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的發(fā)生。結(jié)合DSA（腦血管造影）所見，分析認(rèn)為傷者左側(cè)CCF與交通事故存在直接因果關(guān)系。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：700-704.

[2] 徐啟武，蔣雨平.臨床顱腦病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003：400.