羅 迪 宋華琳

1.天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 天津 300222

2.南開大學(xué)法學(xué)院 天津 300071

2009年8月，衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，標(biāo)志著國家基本藥物制度的正式建立，之后又陸續(xù)出臺了《關(guān)于基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)全面實(shí)行電子監(jiān)管有關(guān)事宜的公告》、《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定的通知》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》、《關(guān)于基本藥物進(jìn)行全品種電子監(jiān)管工作的通知》、《關(guān)于國家基本藥物品種檢驗(yàn)工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物生產(chǎn)監(jiān)管工作的意見》等規(guī)定，以加強(qiáng)和完善基本藥物的生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中的質(zhì)量監(jiān)管。自基本藥物制度實(shí)施以來，基層基本藥物價(jià)格全國平均下降30%。［1］但由于部分基本藥物中標(biāo)價(jià)格過低，藥品生產(chǎn)企業(yè)缺乏生產(chǎn)積極性，造成臨床使用短缺，例如體外循環(huán)心臟手術(shù)必用關(guān)鍵藥“硫酸魚精蛋白注射液”的全國性“缺貨”，就曾導(dǎo)致多地心臟手術(shù)受到影響。

國務(wù)院辦公廳于2013年2月頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，提出強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，保證藥品質(zhì)量安全。在此背景下，本文試圖分析我國基本藥物生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中的質(zhì)量安全問題，并對健全和完善基本藥物監(jiān)管制度提出建議，以期改進(jìn)我國的基本藥物質(zhì)量監(jiān)管制度。

1 基本藥物生產(chǎn)、流通和使用中的質(zhì)量安全

1.1 基本藥物生產(chǎn)中的質(zhì)量安全

我國的國家基本藥物被全部納入醫(yī)保范圍，且報(bào)銷比例顯著高于同類非基本藥物，巨大的市場份額吸引各藥品生產(chǎn)企業(yè)涉足基本藥物生產(chǎn)領(lǐng)域，其中不乏一部分資質(zhì)差、實(shí)力弱的生產(chǎn)企業(yè)，其藥品質(zhì)量安全存在一定隱患。

1.1.1 藥品委托生產(chǎn)不規(guī)范

《藥品管理法》第13條規(guī)定，經(jīng)國家或省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以接受委托生產(chǎn)藥品?！端幤飞a(chǎn)監(jiān)督管理辦法》要求藥品委托生產(chǎn)的委托方應(yīng)當(dāng)是取得相應(yīng)藥品批準(zhǔn)文號的藥品生產(chǎn)企業(yè)，持有與生產(chǎn)相應(yīng)藥品的生產(chǎn)條件相適應(yīng)的《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書，按照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》進(jìn)行生產(chǎn)，并按照規(guī)定保存所有受托生產(chǎn)文件和記錄。

就基本藥物的生產(chǎn)而言，其盈利能力較低，產(chǎn)能占用較大，企業(yè)既需要保障基本藥物質(zhì)量，又需要控制生產(chǎn)成本。某些大中型企業(yè)在獲得基本藥物生產(chǎn)資格后，可能委托中小企業(yè)生產(chǎn);為適應(yīng)醫(yī)藥市場擴(kuò)張需求，某些企業(yè)可能會依靠委托生產(chǎn)擴(kuò)大產(chǎn)能。在基本藥物生產(chǎn)的委托方和被委托方之間，存在著委托—代理關(guān)系，而如何對基本藥物的被委托方進(jìn)行監(jiān)督和約束，就成為難題?？陀^方面，目前存在著被委托企業(yè)不按照委托方注冊的藥品生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)的情況。

1.1.2 對中藥飲片和中成藥缺乏有效質(zhì)量控制

在衛(wèi)生部頒布的《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)中，收錄化學(xué)藥品和生物藥品共205種，中成藥102種，并規(guī)定“頒布國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片為國家基本藥物”。根據(jù)《藥品管理法》第10條的規(guī)定，中藥飲片必須按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省級藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范進(jìn)行生產(chǎn)，但我國目前還沒有成熟、統(tǒng)一的中藥飲片國家標(biāo)準(zhǔn)體系，而對于有國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片而言，現(xiàn)實(shí)中也往往是同一種藥材多種炮制方法，這影響了基本藥物中中藥飲片的質(zhì)量可控性。

同時(shí)，目前依然缺乏對中成藥產(chǎn)品的源頭監(jiān)管。藥材的基原、藥用部位、產(chǎn)地、采收期、產(chǎn)地加工、貯存條件等因素，都對中成藥質(zhì)量有重要影響。由于缺乏穩(wěn)定的藥材基地和供應(yīng)渠道，未對藥品源頭進(jìn)行有效監(jiān)管，中藥基本藥物的質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

1.1.3 對原輔料供應(yīng)商質(zhì)量監(jiān)控不足

藥品的質(zhì)量雖然是生產(chǎn)出來的，但藥品原輔料質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響到藥品的質(zhì)量。一些藥品生產(chǎn)企業(yè)雖然重視自身質(zhì)量保證體系的建設(shè)，但忽視了對上游供應(yīng)商質(zhì)量保證體系的監(jiān)督和控制，不能嚴(yán)格執(zhí)行對購進(jìn)的原輔料驗(yàn)收、檢驗(yàn)和按規(guī)定留樣的制度。在一些藥品安全事件中，甚至出現(xiàn)了從非法渠道購進(jìn)原輔料的情形。藥品生產(chǎn)企業(yè)未能充分認(rèn)識到對供應(yīng)商質(zhì)量保證體系審計(jì)的重要性，導(dǎo)致審計(jì)流于形式，審計(jì)內(nèi)容不全面，未能做到對廠房、設(shè)備、工藝、質(zhì)量管理、組織機(jī)構(gòu)、人員等因素進(jìn)行全面審查，從而增加了基本藥物生產(chǎn)中的質(zhì)量安全的不確定性。

1.1.4 企業(yè)私自更改生產(chǎn)工藝

根據(jù)《藥品管理法》第10條規(guī)定，藥品必須按照藥品標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)工藝進(jìn)行生產(chǎn)。如果藥品生產(chǎn)企業(yè)改變影響藥品質(zhì)量的生產(chǎn)工藝，必須報(bào)原批準(zhǔn)部門審核批準(zhǔn)。但現(xiàn)實(shí)中，某些基本藥物生產(chǎn)企業(yè)在生產(chǎn)過程中，為了降低成本，沒有按照批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝進(jìn)行生產(chǎn)，或者在變更生產(chǎn)工藝后未按法定要求進(jìn)行重新申報(bào)。如2011年四川省食品藥品檢驗(yàn)所對蜀中制藥生產(chǎn)的12個(gè)中藥品種19個(gè)批次的藥品的檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該公司的復(fù)方黃連素片、川貝枇杷糖漿未按國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝生產(chǎn)，為了減少資金投入，縮短了藥材川貝的滲漉時(shí)間，使得其有效成分沒有完全浸出，減少了主藥的含量，進(jìn)而影響了藥物的治療效果。這些行為不僅違反了法律法規(guī)的規(guī)定，而且給基本藥物質(zhì)量帶來了安全隱患，使得監(jiān)管部門無法及時(shí)掌握被監(jiān)管企業(yè)的最新相關(guān)信息，制約了基本藥物質(zhì)量監(jiān)管的有效開展。

1.2 基本藥物流通中的質(zhì)量安全

國家基本藥物制度的建立，使原有以大中型醫(yī)院和藥店為銷售終端的藥品流通模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰舅幬锒c(diǎn)生產(chǎn)和直接配送為主的藥品流通方式。但基本藥物流通環(huán)節(jié)中，還存在配送企業(yè)能力不一、冷鏈配送技術(shù)有待加強(qiáng)、基本藥物流通秩序有待規(guī)范等問題。

1.2.1 配送企業(yè)的遴選標(biāo)準(zhǔn)有待明確

2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》中要求［2］，基本藥物的招標(biāo)采購遵循質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則，鼓勵(lì)各地采用“雙信封”的招標(biāo)制度，企業(yè)在編制標(biāo)書時(shí)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，只有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評審合格的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評審，商務(wù)標(biāo)書評審由價(jià)格最低者中標(biāo)。

部分省份在遴選基本藥物配送企業(yè)的招標(biāo)過程中，弱化了基本藥物的技術(shù)標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)，而只注重基本藥物的價(jià)格標(biāo)。這使得從事基本藥物配送的中標(biāo)企業(yè)，可能并不具備相應(yīng)的現(xiàn)代物流能力、基本藥物供應(yīng)保障能力，并非行業(yè)中的優(yōu)勢企業(yè)或主流企業(yè)。這影響了基本藥物流通中的藥品質(zhì)量。

1.2.2 基本藥物流通秩序亟待規(guī)范

現(xiàn)實(shí)中，部分中標(biāo)的基本藥物配送企業(yè)因配送半徑和成本問題，無法實(shí)施有效配送。基本藥物流通環(huán)節(jié)中，“掛靠經(jīng)營”、“走票”、“倒買倒賣稅票”等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，這也增加了基本藥物質(zhì)量安全的隱患。

1.3 基本藥物使用中的質(zhì)量安全

我國《藥品管理法》第四章“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理”和第九章“法律責(zé)任”的部分，都未能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)管設(shè)定內(nèi)容系統(tǒng)、指向明確、責(zé)任明晰的規(guī)則?，F(xiàn)實(shí)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往未按要求、比例配備和使用基本藥物，或者是在基本藥物進(jìn)貨、驗(yàn)收、儲存、調(diào)配等環(huán)節(jié)管理中，沒有嚴(yán)格遵循法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，從而影響了基本藥物質(zhì)量，乃至影響患者用藥安全。

2 加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管的對策

要保障基本藥物的質(zhì)量，需要構(gòu)建基本藥物質(zhì)量的全過程監(jiān)管體系，對基本藥物生產(chǎn)、流通、使用的諸多環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)管，對其可能影響質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)加以分析和控制。在基本藥物質(zhì)量保障中，政府監(jiān)管和機(jī)構(gòu)自律都發(fā)揮著重要作用，藥品監(jiān)管部門應(yīng)為基本藥物質(zhì)量監(jiān)管構(gòu)建框架并設(shè)定規(guī)則，作為行政相對人的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)恪守相關(guān)藥品管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，履行保障基本藥物質(zhì)量的義務(wù)。

2.1 強(qiáng)化基本藥物生產(chǎn)的質(zhì)量監(jiān)管

2.1.1 規(guī)范基本藥物的委托生產(chǎn)

藥品監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格審批基本藥物的委托生產(chǎn)。對于基本藥物的生產(chǎn)委托方，藥品監(jiān)管部門應(yīng)檢查其是否履行對受托方的質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任;對基本藥物生產(chǎn)的受托方，所在地藥品監(jiān)管部門應(yīng)將其納入屬地監(jiān)管范圍，嚴(yán)格要求其按照委托方注冊的藥品生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)，不得擅自變更原輔料及其來源。

2.1.2 提高中藥基本藥物的質(zhì)量可控性

為提高中藥基本藥物的質(zhì)量可控性，基本藥物中藥制劑的生產(chǎn)企業(yè)，若直接使用中藥材投料，應(yīng)當(dāng)固定藥材的基原、藥用部位、產(chǎn)地、采收期、產(chǎn)地加工、貯存條件等;若使用中藥飲片投料，應(yīng)當(dāng)選擇符合資質(zhì)的、相對穩(wěn)定的中藥飲片供應(yīng)商，并加強(qiáng)供應(yīng)商審計(jì);若使用提取物投料，必須采用注冊批準(zhǔn)的工藝，并對提取物使用原材料情況進(jìn)行審計(jì)。此外，應(yīng)盡快建立健全中成藥和中藥飲片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，完善相應(yīng)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和炮制規(guī)范。

2.1.3 遵守國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝

基本藥物生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)遵守國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，主動開展藥品標(biāo)準(zhǔn)研究和修訂工作，完善和提高藥品標(biāo)準(zhǔn)?；舅幬锷a(chǎn)企業(yè)須對所生產(chǎn)基本藥物的生產(chǎn)工藝和處方開展自查，并接受藥監(jiān)部門的核查。若基本藥物生產(chǎn)工藝及處方有變更，企業(yè)必須按照相關(guān)規(guī)定辦理補(bǔ)充申請注冊或備案手續(xù)。核查結(jié)果不符合要求的，企業(yè)不得組織生產(chǎn)。［3］

2.2 夯實(shí)基本藥物流通中的質(zhì)量監(jiān)管

2.2.1 規(guī)范配送企業(yè)遴選標(biāo)準(zhǔn)

各省份應(yīng)盡快出臺遴選基本藥物配送企業(yè)的統(tǒng)一規(guī)范，保證基本藥物配送的暢通和安全。藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本藥物配送企業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，對基本藥物進(jìn)貨、驗(yàn)收、儲存、出庫、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。

2.2.2 強(qiáng)化基本藥物流通監(jiān)管

各級藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)以規(guī)范藥品購銷中的票據(jù)管理為突破口，通過開展現(xiàn)場檢查，打擊“掛靠經(jīng)營”、“走票”等違法行為。要切實(shí)強(qiáng)化對基本藥物中特殊藥品經(jīng)營的日常監(jiān)督檢查，進(jìn)一步推進(jìn)基本藥物品種的抽驗(yàn)工作，向社會公布基本藥物的抽驗(yàn)結(jié)果，并對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為依法予以查處。

2.2.3 實(shí)施基本藥物的全品種電子監(jiān)管

藥品電子監(jiān)管碼是國家規(guī)定的藥品標(biāo)志，可實(shí)現(xiàn)對藥品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)的全程監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)判斷藥品真假、質(zhì)量追溯、召回管理與全程跟蹤，維護(hù)藥品生產(chǎn)商及消費(fèi)者的合法權(quán)益。目前，藥品監(jiān)督管理部門正在推進(jìn)基本藥物的全品種電子監(jiān)管，所有基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的藥物品種必須賦碼，配送企業(yè)必須通過電子監(jiān)管網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳，保證網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的完整可靠。這有助于通過信息化監(jiān)管手段來保障基本藥物質(zhì)量的可追溯性，從而真正實(shí)現(xiàn)對基本藥物的全過程監(jiān)管。

2.3 加強(qiáng)基本藥物使用的質(zhì)量監(jiān)管

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物的進(jìn)貨、驗(yàn)收、儲存、調(diào)配，都應(yīng)符合相關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，藥品監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為，應(yīng)依據(jù)《藥品管理法》和相關(guān)法律、法規(guī)予以處罰。

2.4 綜合運(yùn)用多種行政監(jiān)管工具

藥品監(jiān)管部門應(yīng)通過綜合運(yùn)用多種不同的行政監(jiān)管工具，實(shí)現(xiàn)保障基本藥物質(zhì)量的監(jiān)管目標(biāo)。如藥品監(jiān)管部門可以加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，適當(dāng)增加基本藥物目錄中所列藥品的抽驗(yàn)批次，對基本藥物目錄、補(bǔ)充藥物目錄品種進(jìn)行全面監(jiān)督抽檢。

此外，還可以通過信息披露來實(shí)現(xiàn)基本藥物的監(jiān)管目標(biāo)。例如對于基本藥物抽驗(yàn)結(jié)果，除定期以“藥品質(zhì)量公告”形式向社會發(fā)布外，對在抽驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的不合格產(chǎn)品，應(yīng)及時(shí)通過媒體或網(wǎng)絡(luò)向社會公告和曝光。通過健全和完善國家基本藥物藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告、調(diào)查、評價(jià)、處理工作程序和機(jī)制，及時(shí)公布基本藥物的藥品不良反應(yīng)信息，保障用藥者的知情權(quán)和用藥安全。［4］

3 小結(jié)

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》指出，要完善國家基本藥物目錄，保證基本藥物的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，要保證及時(shí)、充足的供應(yīng)。只有通過藥監(jiān)部門對藥品生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位、無遺漏的監(jiān)管，藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)的自律，公眾的關(guān)切和媒體的監(jiān)督，形成監(jiān)管合力，才能有效保障基本藥物的安全、有效，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量可控。

［1］中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng).基本藥物制度已實(shí)施兩年 藥價(jià)平均下降38%［EB/OL］.(2011-07-14)［2013-02-26］.http://finance.sina.com.cn/roll/20110714/054810145928.shtml.

［2］國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知［EB/OL］.(2010-11-19)［2013-02-22］.http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/09/content_1761749.htm.

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定的通知［EB/OL］.(2009-09-22)［2013-02-27］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0055/41813.html.

［4］衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法［EB/OL］.(2011-05-04)［2013-02-27］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/62621.html.