王云屏 周曉爽

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150081

21世紀(jì)初期，全球陷入二戰(zhàn)以來(lái)最嚴(yán)重的金融危機(jī)，引發(fā)了包括美國(guó)在內(nèi)諸多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的經(jīng)濟(jì)衰退。龐大和快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用加重了美國(guó)政府、企業(yè)和居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅到美國(guó)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ);割裂的衛(wèi)生體系耗費(fèi)了大量資源卻績(jī)效低下，過(guò)度服務(wù)和服務(wù)不足并存。［1-2］在中國(guó)，久而未決的看病難、看病貴問(wèn)題也推動(dòng)決策者從頂層設(shè)計(jì)上對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和布局，2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，標(biāo)志中國(guó)開(kāi)始實(shí)施新一輪醫(yī)改。美國(guó)也于2010年3月發(fā)布了《患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健法》(Patient Protection and Affordable Care Act，ACA)，希望以醫(yī)療衛(wèi)生改革作為突破口，為經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇提供新的動(dòng)力。［3］這一法案實(shí)施三年以來(lái)，美國(guó)是否落實(shí)了ACA的相關(guān)改革措施，切實(shí)改善了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性、質(zhì)量以及衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率，值得探討。本文回顧了美國(guó)醫(yī)改法案生效三年以來(lái)的主要改革進(jìn)展，探討奧巴馬連任美國(guó)總統(tǒng)后推進(jìn)醫(yī)改的主要政策和壓力，總結(jié)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示。

1 美國(guó)醫(yī)改三年的實(shí)施進(jìn)展

圍繞美國(guó)醫(yī)改三大政策目標(biāo)，即為沒(méi)有醫(yī)保的人提供高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn);為已有醫(yī)保的人提供更穩(wěn)定和更安全的醫(yī)療保險(xiǎn);降低美國(guó)家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療費(fèi)用上漲速度，奧巴馬政府在過(guò)去三年里，推出一系列改革措施，目前已開(kāi)始實(shí)施的主要措施及進(jìn)展可以歸納為以下三方面。

1.1 擴(kuò)大醫(yī)?？杉靶?/h3>

一是醫(yī)保的覆蓋對(duì)象擴(kuò)展到26歲以下的成年子女。據(jù)美國(guó)健康和人類服務(wù)部的最新統(tǒng)計(jì)，大約有310萬(wàn)名19～25歲的年輕人通過(guò)其父母的保險(xiǎn)計(jì)劃而獲得保障，而這部分群體在過(guò)去是不能享受醫(yī)保的。［4］二是為被拒保6個(gè)月以上的健康高風(fēng)險(xiǎn)人群提供州或聯(lián)邦“高風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)者保險(xiǎn)計(jì)劃”，保費(fèi)不因健康、職業(yè)、性別和收入狀況有異，而只受所在州的標(biāo)準(zhǔn)的影響。截至2012年9月，已覆蓋9萬(wàn)多名健康高風(fēng)險(xiǎn)者。［5］三是為企業(yè)、學(xué)校、州和地方政府、工會(huì)、非營(yíng)利組織等各類組織中55～65歲提前退休人員及其配偶、遺屬和撫養(yǎng)(贍養(yǎng))人建立籌資總額為50億美元的再保險(xiǎn)計(jì)劃，幫助其減免保費(fèi)，并為15 000～90 000美元的高額醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償。四是設(shè)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包，并逐步取消年度封頂限額和終身受益限額。各州有權(quán)設(shè)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基準(zhǔn)內(nèi)容，一般包含住院服務(wù)、母嬰保健、處方藥、家庭健康護(hù)理、?？崎T診、急診等。2010年9月—2012年9月，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的年度封頂限額已從75萬(wàn)美元升至200萬(wàn)美元，直至2014年全面取消個(gè)人和團(tuán)體投保者的年度封頂線。［6］五是擴(kuò)大免費(fèi)預(yù)防保健服務(wù)，共有5 400萬(wàn)美國(guó)人享受到免費(fèi)的癌癥、糖尿病、高血壓篩查，有4 510萬(wàn)名婦女獲得了免費(fèi)的預(yù)防保健服務(wù)，如乳腺癌和宮頸癌篩查、產(chǎn)前護(hù)理、流感疫苗接種、嬰幼兒常規(guī)健康隨訪，乃至母乳喂養(yǎng)用品等。［7］

1.2 改革醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

醫(yī)療服務(wù)提供方面，目前最主要的改革成果是建立了自愿加盟的責(zé)任保健組織(Accountable Care Organizations，ACO)，由醫(yī)生、醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥供應(yīng)商等服務(wù)提供者組成一個(gè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，為Medicare參保人提供不同病程中的無(wú)縫銜接的醫(yī)療保健服務(wù)，以改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、減少費(fèi)用。［8-9］ACO有以下幾種形式:ACO所屬的醫(yī)生和醫(yī)院形成的合伙執(zhí)業(yè)群體，ACO所屬個(gè)體執(zhí)業(yè)者形成的合作網(wǎng)絡(luò)，其他醫(yī)院與ACO所屬的醫(yī)生和醫(yī)院形成的合伙、合資組織等。［10-11］ACO由各參與主體代表，包括患者代表所成立的理事會(huì)來(lái)管理。為整合資源，提高服務(wù)質(zhì)量并減少服務(wù)成本，Medicare設(shè)立了結(jié)余分享計(jì)劃，凡參與該計(jì)劃的ACO至少要覆蓋5 000名Medicare參保人，并要達(dá)到相應(yīng)的績(jī)效基準(zhǔn)，包括服務(wù)的整合協(xié)調(diào)性、服務(wù)有效性與人群健康、安全性、患者參與性、過(guò)度使用與效率這五項(xiàng)內(nèi)容。［12］聯(lián)邦醫(yī)療保健及醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS)除了繼續(xù)采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方法對(duì)每個(gè)服務(wù)提供者進(jìn)行支付外，還對(duì)績(jī)效考核達(dá)標(biāo)的ACO給予結(jié)余分享獎(jiǎng)勵(lì)或是讓其承擔(dān)超支損失。［13］據(jù)估計(jì)，未來(lái)三年，ACO通過(guò)整合服務(wù)將為Medicare節(jié)約9．6 億美元。［14］

1.3 降低醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量

在降低企業(yè)、個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用方面，一是降低小企業(yè)的參保成本，對(duì)擁有25名以上雇員且人均年薪少于5萬(wàn)美金的參保小企業(yè)給予35%的所得稅減免。二是為老年人處方藥超支自付部分提供補(bǔ)貼，并取消預(yù)防保健服務(wù)的起付線和共付比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年已為400萬(wàn)老年人提供人均250美元的處方藥補(bǔ)貼;2011年對(duì)購(gòu)買品牌處方藥的老人提供50%的折扣;為530萬(wàn)老人提供每年至少一次的免費(fèi)預(yù)防保健服務(wù)。［15］三是嚴(yán)格管理保險(xiǎn)公司所收保費(fèi)的用途，降低管理費(fèi)用。法案要求保險(xiǎn)公司收取大企業(yè)的保費(fèi)中，至少85%要用于醫(yī)療保健服務(wù)及其質(zhì)量改善;對(duì)個(gè)人或小企業(yè)投保者，這一比例至少為80%。

在提高服務(wù)質(zhì)量方面，健康和人類服務(wù)部負(fù)責(zé)制定國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量戰(zhàn)略，提出減少醫(yī)療傷害促進(jìn)患者安全、以患者個(gè)人及其家庭為中心、促進(jìn)有效溝通和服務(wù)整合、促進(jìn)主要死因疾病的有效預(yù)防和治療、鼓勵(lì)社區(qū)居民選擇健康生活方式、提高質(zhì)量?jī)?yōu)良服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性六大優(yōu)先領(lǐng)域及其評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期對(duì)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。［16］此外，健康和人類服務(wù)部與司法部合作成立了醫(yī)療保健防欺詐和強(qiáng)制執(zhí)行行動(dòng)工作組，在聯(lián)邦和州政府部門、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和私人部門之間加強(qiáng)合作，利用現(xiàn)代信息監(jiān)測(cè)技術(shù)識(shí)別有欺詐嫌疑的服務(wù)行為和理賠行為。2009—2011年，已成功追償107億美元的欺詐款。［17］

2 奧巴馬連任后推進(jìn)醫(yī)改的主要政策和壓力

回顧三年來(lái)美國(guó)醫(yī)改的進(jìn)程不難發(fā)現(xiàn)，主要成果集中于擴(kuò)大醫(yī)保的可及性，包括覆蓋更多的人群、提供更多的服務(wù)和補(bǔ)貼。這些政策相對(duì)而言易出政績(jī)，亦易贏得選民的支持，而許多觸及既得利益集團(tuán)的核心改革政策尚未正式啟動(dòng)，這也將成為奧巴馬第二任期內(nèi)全面深入推進(jìn)美國(guó)醫(yī)改必須攻克的難題。

2.1 建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，改進(jìn)醫(yī)?？杉靶?/h3>

目前的政策只是將部分特殊人群如有雇主醫(yī)保家庭的成年子女、健康高風(fēng)險(xiǎn)者、提前退休人員納入政府和雇主保險(xiǎn)計(jì)劃，并為婦女和老年人提供更優(yōu)惠的服務(wù)，它只是暫時(shí)地對(duì)現(xiàn)有制度漏洞的修補(bǔ)，而無(wú)醫(yī)保的最大群體，小企業(yè)雇員、自雇傭者、無(wú)就業(yè)人員和貧困邊緣家庭需要通過(guò)2014年正式啟動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所(一個(gè)以州為基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)性的“一站式”醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng))才能獲得醫(yī)保覆蓋。同時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)人群、提前退休者等特殊人群也必須在2014年1月進(jìn)入保險(xiǎn)交易所購(gòu)買保險(xiǎn)，結(jié)束此前的過(guò)渡性保險(xiǎn)計(jì)劃。這意味著各州必須在2013年底前完成保險(xiǎn)交易所的建設(shè)，包括網(wǎng)站、電話和信息系統(tǒng)建設(shè)，籌集資金、設(shè)計(jì)日常運(yùn)營(yíng)制度以及與利益相關(guān)方協(xié)商等。盡管強(qiáng)制個(gè)人和企業(yè)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)被最高法院裁定為符合憲法，并且聯(lián)邦政府根據(jù)各州改革的力度和進(jìn)度，給予3年或1年期的啟動(dòng)資金支持州建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，但還有20個(gè)州沒(méi)有啟動(dòng)或者拖延進(jìn)度。［18-19］這反映了崇尚自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人自由和責(zé)任的美國(guó)社會(huì)對(duì)政府?dāng)U大醫(yī)療市場(chǎng)干預(yù)，強(qiáng)制個(gè)人和企業(yè)參保的抵制。即便各州認(rèn)真執(zhí)行法案，到2019年，全美的參保率也只能達(dá)到92%，仍有2 300萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)(表1)。［20］商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司也會(huì)設(shè)法通過(guò)拖延審批等手段，增加高風(fēng)險(xiǎn)者的參保難度，將其外推至政府醫(yī)保計(jì)劃，并采取各種優(yōu)惠措施吸引年輕健康參保人參加商業(yè)保險(xiǎn)，增加政府財(cái)政的衛(wèi)生支出，加重政府債務(wù)負(fù)擔(dān)。

表1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面的預(yù)測(cè)

2.2 實(shí)施按績(jī)效付費(fèi)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率并降低成本

2013年起對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和各類服務(wù)提供者的支付將從按服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)為按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)，從各種分散的支付方式，轉(zhuǎn)為按統(tǒng)一費(fèi)率的按病程打包付費(fèi)(Bundled Payment for Episodes of Care)、總額預(yù)付或部分封頂(Partial Capitation)，鼓勵(lì)不同服務(wù)提供者通過(guò)協(xié)作，提高患者病程內(nèi)的服務(wù)效率與質(zhì)量，并分享醫(yī)保結(jié)余資金。［21-22］這意味著ACO以按項(xiàng)目付費(fèi)為前提的結(jié)余分享計(jì)劃要向按病程付費(fèi)或者風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的總額付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變。在這一改革過(guò)程中，如何對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者授權(quán)，使其擁有對(duì)資源消耗較多的重病患者的醫(yī)療成本獲得補(bǔ)償和抵消的靈活性，如何保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免于因超出控制能力范圍外的醫(yī)療開(kāi)支而被處罰，如何在改革醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式的同時(shí)，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)生個(gè)人按服務(wù)數(shù)量定酬的補(bǔ)償方式，從而改變服務(wù)行為將成為下一步改革的主要挑戰(zhàn)。另外，占主導(dǎo)地位的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司大部分不愿意推行新的支付方式，更愿意保持當(dāng)前按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上的結(jié)余分享模式。［23］因此，若僅僅是聯(lián)邦政府主導(dǎo)的Medicare推行打包付費(fèi)，作為占比很小的單一服務(wù)購(gòu)買者，很難從根本上改變供方的激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)行為。

2.3 開(kāi)源節(jié)流，為醫(yī)保籌措資金

盡管醫(yī)改可以提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率，節(jié)約不必要開(kāi)支，但所需凈投入仍為7 880億美元。如何在不過(guò)度增加政府財(cái)政赤字的前提下，籌集醫(yī)改資金，是奧巴馬在第二任期內(nèi)面臨的最大挑戰(zhàn)。美國(guó)財(cái)政部最新數(shù)據(jù)顯示，2012年聯(lián)邦政府財(cái)政赤字為1．09萬(wàn)億美元，雖有所縮小，但已連續(xù)第四年超過(guò)1萬(wàn)億美元，而公共債務(wù)累計(jì)高達(dá)16萬(wàn)億。［24］這意味著增加稅收、削減醫(yī)療等社會(huì)福利是奧巴馬第二任期內(nèi)的必然趨勢(shì)。盡管奧巴馬政府?dāng)M通過(guò)對(duì)個(gè)人年收入超過(guò)40萬(wàn)美元，家庭年收入超過(guò)45萬(wàn)美元的富人階層上調(diào)稅率［25］，對(duì)雇主支持的高端醫(yī)療保險(xiǎn)(個(gè)人年度保費(fèi)超過(guò)10 200美元、家庭年度保費(fèi)超過(guò)27 500美元的保單)征收40%的消費(fèi)稅，向藥品和醫(yī)療器械制造企業(yè)征稅，同時(shí)還削減部分支出項(xiàng)目，如削減Medicare優(yōu)惠計(jì)劃的財(cái)政付款，減少財(cái)政對(duì)醫(yī)院門診患者的評(píng)價(jià)和管理服務(wù)以及低收入人群醫(yī)療服務(wù)壞賬等方面的支付，但這些措施能否得到切實(shí)執(zhí)行，在執(zhí)行中能否保護(hù)消費(fèi)者利益，并逆轉(zhuǎn)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)，仍是未知的。目前，改革的信號(hào)已引起了高收入者、老年人、雇主、醫(yī)院、藥品器械企業(yè)等的不滿。主導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等利益集團(tuán)在追求利潤(rùn)最大化的驅(qū)動(dòng)下，必能利用各種信息和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)推高醫(yī)療費(fèi)用，向政府施加壓力，并將成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。另外，在2011年后陸續(xù)進(jìn)入退休年齡的“嬰兒潮”一代也會(huì)帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的壓力。據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測(cè)，2013—2017年聯(lián)邦財(cái)政在醫(yī)療保健方面的累計(jì)支出約為5.38萬(wàn)億美元，占GDP的比重約為6.1%，占財(cái)政支出的比重約為28.2%(圖1)，幾乎為歐盟第四大經(jīng)濟(jì)體西班牙2011年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 4 倍。［26］

3 對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示

盡管美國(guó)醫(yī)改實(shí)施前景還面臨著財(cái)力風(fēng)險(xiǎn)和利益集團(tuán)角力等挑戰(zhàn)，但有以下幾點(diǎn)值得中國(guó)借鑒。

3.1 鼓勵(lì)發(fā)展整合的醫(yī)療服務(wù)提供體系，為患者提供從預(yù)防到治療、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理的全程醫(yī)療保健服務(wù)

美國(guó)醫(yī)改涌現(xiàn)出的責(zé)任保健組織這一新的整合醫(yī)療服務(wù)提供者的形式，不僅可以有效整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)資源，促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者與醫(yī)院、乃至藥品和器械耗材供應(yīng)商之間的協(xié)作，還可以減少醫(yī)療市場(chǎng)中供需雙方的搜索成本，并通過(guò)整合和競(jìng)爭(zhēng)降低個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療支出，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。更重要的是由患者參與理事會(huì)的管理有利于維護(hù)患者的利益。目前中國(guó)承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生室與大型綜合醫(yī)院之間，各類疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的有機(jī)協(xié)作關(guān)系還沒(méi)有建立，尤其是在沒(méi)有建立統(tǒng)一、明晰的權(quán)責(zé)關(guān)系、資源共享關(guān)系、績(jī)效管理與財(cái)務(wù)管理、行業(yè)監(jiān)管以及轉(zhuǎn)診約束機(jī)制的情況下，現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)協(xié)作距離實(shí)質(zhì)性的服務(wù)整合還存在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和制度上的缺失。

圖1 美國(guó)財(cái)政收支及醫(yī)療保健支出情況預(yù)測(cè)

3.2 慎重發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

以雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可能解決美國(guó)人民的醫(yī)療保障問(wèn)題，這不僅是因?yàn)橐跃蜆I(yè)為前提的醫(yī)療保險(xiǎn)體系會(huì)讓廣大無(wú)就業(yè)的人群、小企業(yè)主及其雇員、貧困邊緣家庭的兒童和家屬、健康高風(fēng)險(xiǎn)者遺落在這一體系外，而且追逐利潤(rùn)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)設(shè)法拒?；蛘呒又剡@些弱勢(shì)群體的投保費(fèi)用和難度，并耗費(fèi)高額成本(近1/3的保險(xiǎn)收入)去管理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師和雇主［27］，同時(shí)由保險(xiǎn)公司、制藥商、醫(yī)院、醫(yī)生等利益集團(tuán)主導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)更容易侵害小企業(yè)主及雇員以及其他弱勢(shì)消費(fèi)者的利益。因此，奧巴馬2009年著手設(shè)計(jì)醫(yī)改方案時(shí)就力圖加大政府在公共醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的干預(yù)力度。盡管將公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃引入醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的努力失敗，但這兩年，美國(guó)在擴(kuò)大兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、成年女子及健康高風(fēng)險(xiǎn)者參保，以及推動(dòng)各州建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所等方面還是取得了很大進(jìn)步，彌補(bǔ)了基于雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主導(dǎo)的不足。因此，中國(guó)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)定政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系的道路，堅(jiān)持政府在規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)健康全民覆蓋的基礎(chǔ)和前提。

當(dāng)前中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)值得注意的一個(gè)問(wèn)題是，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，是否真的可以提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。必須承認(rèn)的一個(gè)基本前提就是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是營(yíng)利性企業(yè)組織，追求利潤(rùn)是內(nèi)在動(dòng)力和目標(biāo)。而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是從其參保人群，還是資金來(lái)源上看，都具有較強(qiáng)的普惠性、公平性、利貧性、福利性色彩。由以營(yíng)利為本性的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦一個(gè)公益性的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，理論上是違反二者各自內(nèi)在發(fā)展規(guī)律的。其次，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保時(shí)既不可能通過(guò)對(duì)老年人和兒童、無(wú)就業(yè)群體等“非優(yōu)質(zhì)客戶”設(shè)置差別費(fèi)率去營(yíng)利，也缺乏參與醫(yī)保政策制定、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判支付方式的權(quán)限和自由度，因此，實(shí)施的操作性和運(yùn)作空間也相對(duì)缺乏。從美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的雇主醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐可以看出，不僅利潤(rùn)和管理成本高昂，而且拒保和成本轉(zhuǎn)移現(xiàn)象也十分普遍，因此商業(yè)保險(xiǎn)的參與并非自然就等同于提高效率。中國(guó)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)在理論和實(shí)踐上還存在許多值得商榷的問(wèn)題。

3.3 改革支付制度，從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為以服務(wù)質(zhì)量為核心的按績(jī)效付費(fèi)

從按服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向按服務(wù)質(zhì)量，從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制是國(guó)際上支付方式改革的主流，美國(guó)醫(yī)保是世界最貴的醫(yī)保，除了浪費(fèi)、欺詐和高額的管理成本與商業(yè)利潤(rùn)外，按項(xiàng)目付費(fèi)制度的缺陷也是一個(gè)重要因素。因此，無(wú)論是政府管理的Medicare和Medicaid，還是商業(yè)保險(xiǎn)，都在嘗試各種形式靈活的打包付費(fèi)方式，通過(guò)設(shè)定嚴(yán)格的質(zhì)量及其他績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)療組織提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。中國(guó)也在廣泛推行支付制度改革，在各地設(shè)計(jì)和實(shí)施支付改革中，需要注意的是不能搞形式主義，不能把支付制度改革簡(jiǎn)單理解為一個(gè)控制費(fèi)用總額或者次均費(fèi)用的手段［28］，它的更深層意義在于增強(qiáng)供方的質(zhì)量管理和成本管理意識(shí)，鼓勵(lì)其合理分工協(xié)作，整合資源，以更低的成本提供更優(yōu)的服務(wù)，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)服務(wù)組織支付改革與組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員薪酬改革的協(xié)同性，以保護(hù)供方積極性。

3.4 加強(qiáng)預(yù)防保健服務(wù)

預(yù)防為主已成為各國(guó)政府發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高國(guó)民健康的共同選擇。擴(kuò)大預(yù)防保健服務(wù)的受益人群并免除多項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用，從源頭上控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，改善居民健康是美國(guó)醫(yī)改成績(jī)較為斐然的領(lǐng)域。2009年中國(guó)醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施，讓占世界近1/5的人口享受到了11項(xiàng)免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)國(guó)內(nèi)和全球公共衛(wèi)生事業(yè)盡到了發(fā)展中大國(guó)政府應(yīng)盡職責(zé)。但是美國(guó)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容之精細(xì)，尤其是注重健康生活方式和對(duì)行為、心理的指導(dǎo)與支持值得我們借鑒。

3.5 醫(yī)療改革的成敗依賴于國(guó)家的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展

中美兩國(guó)都在2013年初順利實(shí)現(xiàn)了國(guó)家新領(lǐng)導(dǎo)就任或政府組閣。奧巴馬的連任無(wú)疑對(duì)美國(guó)醫(yī)改具有決定性意義，因?yàn)榇蟛糠謱?shí)質(zhì)性的改革措施在2014年生效。奧巴馬在第二任期內(nèi)可以帶領(lǐng)美國(guó)人民在醫(yī)改道路上前進(jìn)多遠(yuǎn)，還取決于美國(guó)政府動(dòng)員和平衡黨派之間及利益集團(tuán)之間利益的能力，以及汲取經(jīng)濟(jì)資源的能力，后者又嚴(yán)重依賴于美國(guó)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇和可持續(xù)發(fā)展?？涨暗恼畟鶆?wù)、居高不下的失業(yè)率，缺乏國(guó)內(nèi)投資，對(duì)奧巴馬經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革無(wú)疑是巨大考驗(yàn)。盡管美國(guó)醫(yī)改在政策制定和實(shí)施過(guò)程中有國(guó)會(huì)立法保障，措施更加清晰、程序更為規(guī)范，但法律條款和法律程序也屢次被共和黨利用，作為阻撓甚至推翻醫(yī)改的工具。若共和黨在奧巴馬第二任期結(jié)束后執(zhí)掌美國(guó)政壇，美國(guó)醫(yī)改的前景則不容樂(lè)觀。

相比之下，中國(guó)醫(yī)改沒(méi)有如此高的政治風(fēng)險(xiǎn)，改革的必要性、指導(dǎo)思想和原則及重點(diǎn)領(lǐng)域得到黨內(nèi)和黨外、中央與地方的共識(shí)，面臨的挑戰(zhàn)更多是政策具體設(shè)計(jì)上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)施中的管理與監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)為醫(yī)改提供了有力的財(cái)力保障。因此，各級(jí)決策者和管理者的關(guān)鍵要?jiǎng)?wù)是要確保決策內(nèi)容的科學(xué)性與適用性、一致性與創(chuàng)新性，管理的規(guī)范性、監(jiān)督的有效性，讓中國(guó)人民既能更好地分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，又不透支未來(lái)。

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