王云屏 樊曉丹 曹 桂

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·專題研究·

加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)：中非衛(wèi)生合作的新航向

王云屏?樊曉丹 曹 桂

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性和必要性是國(guó)際共識(shí)。但無(wú)論是西方發(fā)達(dá)國(guó)家援助機(jī)構(gòu)對(duì)非衛(wèi)生援助項(xiàng)目，還是中非衛(wèi)生合作的重點(diǎn)領(lǐng)域，都較少涉及加強(qiáng)非洲國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)。由于衛(wèi)生系統(tǒng)的整體缺陷，阻礙了非洲大陸實(shí)施衛(wèi)生千年發(fā)展目標(biāo)。新中國(guó)成立以來(lái)，在建立健全衛(wèi)生系統(tǒng)、改善人民健康方面取得了顯著成績(jī)。針對(duì)非洲衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展面臨的突出問(wèn)題和需求，在中非衛(wèi)生合作中應(yīng)本著尊重非洲國(guó)家自主選擇衛(wèi)生發(fā)展道路的原則，制定中非加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作的策略，更多地開(kāi)展加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)建立基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系和覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)分享和試點(diǎn)項(xiàng)目。

加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)；非洲；衛(wèi)生合作

中非衛(wèi)生合作是中國(guó)對(duì)外援助的重要領(lǐng)域之一。自1963年4月中國(guó)向阿爾及利亞派出首支醫(yī)療隊(duì)，向爭(zhēng)取民族獨(dú)立的非洲國(guó)家開(kāi)展援助以來(lái)，本著平等互利、講求實(shí)效、形式多樣、共同發(fā)展的中非合作總方針，中國(guó)政府和企業(yè)對(duì)非洲開(kāi)展衛(wèi)生合作的領(lǐng)域和形式日益呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在:一是援助領(lǐng)域的多元化，逐步形成了以援外醫(yī)療為主，同時(shí)還開(kāi)展援建醫(yī)院、提供醫(yī)療設(shè)備和藥品、培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員、建立疾病防治中心、治療瘧疾和艾滋病等傳染病等內(nèi)容豐富的合作［1］；二是合作主體多元化，除了政府間的衛(wèi)生合作外，一些大型國(guó)有和民營(yíng)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體也開(kāi)始加入對(duì)非衛(wèi)生援助和合作，如中石油在蘇丹援建醫(yī)院和診所，中國(guó)扶貧基金會(huì)在非洲開(kāi)展的貧困母嬰援助計(jì)劃等；三是合作渠道多元化，從中國(guó)與非洲國(guó)家間的雙邊合作，逐步發(fā)展為更多地利用世衛(wèi)組織等多邊渠道開(kāi)展合作。

中非開(kāi)展衛(wèi)生合作50年來(lái)，中國(guó)已向非洲派駐援外醫(yī)療隊(duì)員累計(jì)1.8萬(wàn)人次，為非洲國(guó)家居民提供醫(yī)療診治2.5億人次。［2］自2006年中國(guó)政府加大對(duì)非衛(wèi)生援助力度以來(lái)，共在非洲援建30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30個(gè)瘧疾防治中心，加上衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療器械和藥品等援助，累計(jì)援助金額達(dá)7.571億美元。［3］中國(guó)對(duì)非衛(wèi)生援助成果顯著，不僅緩解了非洲人民的病痛，救治了無(wú)數(shù)生命，支持了非洲衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)，一定程度上促進(jìn)了受援國(guó)居民的健康，同時(shí)還密切了中國(guó)與非洲國(guó)家間的聯(lián)系。2010聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署南南合作特設(shè)局授予原中國(guó)衛(wèi)生部“衛(wèi)生發(fā)展南南合作榮譽(yù)獎(jiǎng)牌”，以表彰我國(guó)在南南合作框架下為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)做出的努力和卓越貢獻(xiàn)。［4］但也不難看到，中國(guó)尚未對(duì)非洲提供過(guò)系統(tǒng)有計(jì)劃的、以加強(qiáng)非洲衛(wèi)生系統(tǒng)自主發(fā)展能力為目的衛(wèi)生援助與合作。

1 加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)：何以重要

1.1 理念上的認(rèn)同

自20世紀(jì)末以來(lái)，建立一個(gè)強(qiáng)健、有效、適應(yīng)性強(qiáng)的衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性和必要性，已逐步成為全球衛(wèi)生國(guó)際機(jī)構(gòu)及其研究人員的共識(shí)，并成為世界衛(wèi)生大會(huì)、世界衛(wèi)生報(bào)告，以及2015年后國(guó)際發(fā)展議程討論的核心議題之一。［5-6］比如，2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告就曾指出，各種致力于在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展健康干預(yù)項(xiàng)目的組織不斷涌現(xiàn)，在實(shí)踐中卻沒(méi)有發(fā)揮潛能。究其原因并非項(xiàng)目設(shè)計(jì)技術(shù)上的缺陷，而在于衛(wèi)生系統(tǒng)的整體缺陷，因此，當(dāng)務(wù)之急是對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的效能實(shí)績(jī)做出評(píng)估，并對(duì)如何實(shí)現(xiàn)其潛能做出決斷。［7］加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)的基礎(chǔ)，通過(guò)改進(jìn)各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)，可以減少對(duì)大規(guī)模獨(dú)立實(shí)施的健康和疾病干預(yù)項(xiàng)目的需求及其開(kāi)支成本。［6，8-12］加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)還被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的基礎(chǔ)和依托。［1］

由于各種意義的衛(wèi)生干預(yù)都可以隨意貼上加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的標(biāo)簽，但許多聲稱支持衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)的干預(yù)策略實(shí)際上是一種選擇性的、重于疾病干預(yù)的策略。這些項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)特定疾病和特定人群的政策關(guān)注和資金聚集導(dǎo)致了對(duì)一些更具有頂層意義問(wèn)題的忽視，如加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)，尤其是對(duì)質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，以及健康的社會(huì)決定因素等。［13］這可能會(huì)削弱從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度建立一個(gè)有包容性、有效、質(zhì)量可靠的衛(wèi)生系統(tǒng)的努力。［6，14］因此，在討論中非衛(wèi)生合作中如何加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)之前，需要界定什么是衛(wèi)生系統(tǒng)，以及什么是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)。

世界衛(wèi)生組織對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的定義認(rèn)為，它包括六個(gè)構(gòu)件（Building Blocks）:服務(wù)提供，衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)，衛(wèi)生人力隊(duì)伍、衛(wèi)生信息系統(tǒng)，領(lǐng)導(dǎo)和管理。那么，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)被認(rèn)為是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵組成要素的能力，以期實(shí)現(xiàn)更加公平和可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)和健康結(jié)果的改進(jìn)。［7，15］

1.2 實(shí)踐中的差距

長(zhǎng)期以來(lái)，全球多邊、雙邊援助機(jī)構(gòu)對(duì)非衛(wèi)生合作中，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)卻有意或無(wú)意地被忽略了。在援助資金總量有限的情況下，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生援助投入重點(diǎn)更多的是一些對(duì)全球衛(wèi)生安全威脅較大并且見(jiàn)效快的領(lǐng)域，如瘧疾、結(jié)核、艾滋病、母嬰健康等。上述領(lǐng)域的援助資金量占OECD國(guó)家全部官方衛(wèi)生發(fā)展援助資金的比重超過(guò)70%。［16］

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的這種選擇性偏好主要是出于以下考慮:一是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)于受援國(guó)和援助機(jī)構(gòu)雙方而言都是比較耗時(shí)耗力的任務(wù)，需要雙方改變?cè)械膬?nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)則；二是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的干預(yù)措施在涉及政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等敏感性議題時(shí)，受援國(guó)和援助機(jī)構(gòu)之間往往會(huì)因持有不同意見(jiàn)而難以付諸實(shí)施；而一些針對(duì)疾病和特定人群的健康干預(yù)項(xiàng)目一般只就衛(wèi)生系統(tǒng)的某個(gè)方面搜集數(shù)據(jù)并在此基礎(chǔ)上提出和實(shí)施干預(yù)，易于操作，易見(jiàn)成效。［17］

1.3 非洲衛(wèi)生發(fā)展的困局

在這種工作理念和思路的指導(dǎo)下，20世紀(jì)90年代以來(lái)西方發(fā)達(dá)國(guó)家官方衛(wèi)生援助資金的一半流向非洲，從最初的15億美元增加到2011年的42.4億美元，增長(zhǎng)了近3倍［18］，但非洲人民的健康狀況沒(méi)有得到明顯改善，非洲國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)依舊脆弱，難以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生千年發(fā)展目標(biāo)。

1.3.1 居民健康水平與衛(wèi)生千年發(fā)展目標(biāo)差距較大，服務(wù)公平可及性問(wèn)題突出

1990—2008年，非洲人口預(yù)期壽命僅從51歲提高到53歲，5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率與1990年相比，只下降了28.5%和27.1%。［19］非洲大陸要實(shí)現(xiàn)到2015年5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降低2／3和3／4的目標(biāo)已是非常困難。中國(guó)在2007年已提前實(shí)現(xiàn)降低5歲以下兒童死亡率的目標(biāo)，孕產(chǎn)婦死亡率的目標(biāo)也有望實(shí)現(xiàn)。與非洲國(guó)家居民整體健康水平不高相伴隨的另一大突出問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性較差，富裕家庭的兒童比貧困家庭的兒童更有機(jī)會(huì)獲得基本衛(wèi)生服務(wù)和藥物。世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，最富有的家庭5歲以下發(fā)燒兒童獲得抗瘧疾藥物的可能性比最貧困家庭的兒童要高出近一倍。研究還發(fā)現(xiàn)，非洲國(guó)家大多數(shù)兒童和孕產(chǎn)婦的死亡是可以通過(guò)預(yù)防和治療避免的，比如超過(guò)1／3的產(chǎn)婦死亡原因?yàn)榇蟪鲅?，這完全可以由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療設(shè)備和用品準(zhǔn)備充分的條件下，采取一系列干預(yù)措施得到預(yù)防和控制。［20］同時(shí)，衛(wèi)生部門(mén)針對(duì)艾滋病、瘧疾、麻疹等的干預(yù)和治療行動(dòng)，往往因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)功能不完善、缺乏資金、管理不善等而難以有所作為。

1.3.2 長(zhǎng)期依賴外部援助對(duì)非洲國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的負(fù)面影響

非洲國(guó)家由于缺乏國(guó)內(nèi)財(cái)政資金支持，長(zhǎng)期以來(lái)依靠國(guó)際發(fā)展援助資金支持本國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。1995年幾乎所有非洲國(guó)家的衛(wèi)生總支出中外援資金都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)本國(guó)政府衛(wèi)生支出，兩者的比重一般為60%和40%。到21世紀(jì)初，這種情況有所改善，大多數(shù)非洲國(guó)家政府衛(wèi)生支出占比大幅增加。但這種轉(zhuǎn)變并非意味著非洲國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入有實(shí)質(zhì)性增加，而是由于許多援助機(jī)構(gòu)的援助策略發(fā)生改變，將衛(wèi)生援助資金通過(guò)受援國(guó)政府預(yù)算予以提供，因此在政府衛(wèi)生支出中很難區(qū)分來(lái)自外部援助和本國(guó)稅收收入的資金各自所占的比重。［21-22］自2002年蒙特雷會(huì)議決定提高對(duì)發(fā)展中國(guó)家官方發(fā)展援助后，經(jīng)合組織國(guó)家對(duì)非洲國(guó)家衛(wèi)生援助的力度也隨之加大。一些國(guó)家的衛(wèi)生發(fā)展仍主要依靠外部衛(wèi)生援助資金，如莫桑比克的外援資金占本國(guó)衛(wèi)生總支出的69%。［23］

對(duì)外援資金的依賴帶來(lái)以下負(fù)面非預(yù)期結(jié)果:一是外部援助資金對(duì)受援國(guó)政府衛(wèi)生支出的“擠出效應(yīng)”。哈佛大學(xué)和華盛頓大學(xué)的研究表明，撒哈拉以南非洲國(guó)家每接收1美元的衛(wèi)生援助，將會(huì)擠出0.43美元～1.17美元的本國(guó)政府衛(wèi)生預(yù)算到其他領(lǐng)域。［24］二是受國(guó)際援助機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生投入領(lǐng)域偏好的影響，再加上本國(guó)衛(wèi)生財(cái)政資金匱乏，非洲國(guó)家財(cái)政用于衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的資金比重不足30%，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展缺乏系統(tǒng)規(guī)劃和資金保障。三是在金融危機(jī)和全球經(jīng)濟(jì)衰退，各大援助機(jī)構(gòu)紛紛削減對(duì)非援助資金背景下，非洲國(guó)家過(guò)度依賴外援資金的衛(wèi)生發(fā)展模式，將使本地區(qū)貧困和健康狀況惡化。［25］

1.3.3 非洲國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)十分脆弱

一是衛(wèi)生籌資體系資金不足，缺乏為居民提供疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保障的制度安排。撒哈拉以南非洲國(guó)家分配政府預(yù)算時(shí)，通常將衛(wèi)生預(yù)算安排在相對(duì)靠后的位置。盡管近年來(lái)，非洲國(guó)家政府衛(wèi)生支出有所增長(zhǎng)，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重為9.8%［26］，但仍沒(méi)有兌現(xiàn)十年前《阿布賈宣言》將政府預(yù)算的15%用于衛(wèi)生的承諾，甚至還有19個(gè)國(guó)家現(xiàn)在的政府衛(wèi)生投入低于2001年。［21］同時(shí)，非洲國(guó)家衛(wèi)生籌資另一大主要來(lái)源是居民個(gè)人現(xiàn)金支出，包括肯尼亞在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家居民衛(wèi)生方面的個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總支出的比重超過(guò)50%，沒(méi)有任何疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制。高昂的個(gè)人自付費(fèi)用使得患者本人無(wú)法獲得醫(yī)療救治服務(wù)。支付一年的自付費(fèi)用就將肯尼亞和塞內(nèi)加爾的10萬(wàn)戶家庭推到貧困線以下；即使在相對(duì)富裕的南非，也有29萬(wàn)戶家庭面臨著因病致貧和走向更加貧困的風(fēng)險(xiǎn)。［21，27-28］

二是衛(wèi)生服務(wù)供給偏向特權(quán)階層和城市居民。非洲國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)延續(xù)了殖民時(shí)代的特征，主要面向一些特權(quán)精英和城市中心的居民提供服務(wù)。貧困家庭更多地向宗教、傳統(tǒng)醫(yī)療和非正規(guī)醫(yī)療服務(wù)提供者尋求服務(wù)，相比之下，這些非正規(guī)服務(wù)更容易獲得、更便宜、更易于接受。［26］

三是普遍面臨衛(wèi)生人力危機(jī)。非洲國(guó)家飽受艾滋和戰(zhàn)亂侵害，能完整接受醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)而不輟學(xué)的人數(shù)十分有限，總勞動(dòng)力供給本身就不充足，再加上缺少雇傭醫(yī)務(wù)人員的公共資金和激勵(lì)機(jī)制、腐敗、衛(wèi)生人才大量流失等問(wèn)題，非洲國(guó)家的醫(yī)生和護(hù)士都嚴(yán)重短缺。非洲千人口擁有的醫(yī)師（2.5人）、護(hù)士和助產(chǎn)士（9.1人）、牙醫(yī)（0.4人）等標(biāo)準(zhǔn)都處于全球各大洲的末位［22］，尤其是公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生管理等關(guān)鍵技術(shù)人員嚴(yán)重不足［15，26］。同時(shí)，衛(wèi)生人力資源集中于少數(shù)幾個(gè)大城市和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為不足1／5的城市人口提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［29］除了數(shù)量不足外，衛(wèi)生人力的質(zhì)量也是一個(gè)突出問(wèn)題。

四是缺乏有效的評(píng)價(jià)與問(wèn)責(zé)機(jī)制，導(dǎo)致非洲國(guó)家與援助機(jī)構(gòu)改進(jìn)健康的努力付諸東流。非洲國(guó)家政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的公共資金支出問(wèn)責(zé)能力很弱。聯(lián)邦和州政府之間、政府不同部門(mén)之間、衛(wèi)生援助機(jī)構(gòu)之間、衛(wèi)生援助機(jī)構(gòu)與受援國(guó)內(nèi)不同利益集團(tuán)之間在衛(wèi)生投入中的利益也是割裂的，缺乏有預(yù)見(jiàn)性和系統(tǒng)性的規(guī)劃、評(píng)價(jià)方案以及管理和問(wèn)責(zé)機(jī)制，這導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)炎等一些傳染性疾病在尼日利亞等國(guó)家死灰復(fù)燃。這些相對(duì)富裕的非洲產(chǎn)油國(guó)缺少的不是援助資金，而是更好的評(píng)價(jià)、問(wèn)責(zé)能力和機(jī)制，援助者可以不用耗費(fèi)太多資金而通過(guò)支持該國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展能力建設(shè)對(duì)這種情況加以改善。［30］

五是缺乏支持性的，尤其是能反映衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的信息系統(tǒng)。非洲國(guó)家尚未建立以國(guó)別為基礎(chǔ)，以服務(wù)結(jié)果和健康產(chǎn)出為導(dǎo)向的衛(wèi)生信息系統(tǒng)［31］，這已成為決策者、研究人員和國(guó)際援助機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確掌握非洲國(guó)家衛(wèi)生供求關(guān)系、衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效能和改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的信息障礙。

2 中非加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作的可能性與挑戰(zhàn)

2.1 可能性

2.1.1 需求

從一些已經(jīng)著手探索改革的非洲國(guó)家看，在加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)方面有十分緊迫和切實(shí)的需求。比如盧旺達(dá)以社區(qū)為基礎(chǔ)建立的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與公務(wù)員強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療、軍人醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成盧旺達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，已覆蓋該國(guó)91%的人口，成為非洲國(guó)家探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成功案例，但盧旺達(dá)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平仍有較大的改進(jìn)空間。對(duì)于大多數(shù)非洲國(guó)家而言，如何建立一個(gè)為需方提供疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保障的保險(xiǎn)制度；如何在分權(quán)化改革的背景下，促進(jìn)不同層級(jí)政府履行衛(wèi)生籌資責(zé)任；如何建立一個(gè)對(duì)需方而言方便可及、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療服務(wù)提供體系；如何建設(shè)和培育一支合格、結(jié)構(gòu)合理、富有效能的衛(wèi)生工作者隊(duì)伍，是非洲國(guó)家衛(wèi)生決策者和管理者們十分關(guān)注和期望突破的改革領(lǐng)域。

2.1.2 內(nèi)容

中非衛(wèi)生合作有條件也應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有合作框架下，進(jìn)一步突出和強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)方面的合作。新中國(guó)成立60多年來(lái)，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保障覆蓋人口逐步增加，衛(wèi)生科技水平日益提高，居民健康水平明顯改善。尤其是2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，在繼承中國(guó)特色的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路的歷史傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行了全面深刻的改革，基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障的覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，超過(guò)95%的中國(guó)人口獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)，患者個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低至34%。［32-33］中國(guó)人口眾多，地域差距較大，衛(wèi)生發(fā)展起步水平低，中國(guó)衛(wèi)生改革探索的模式和發(fā)展路徑，對(duì)非洲中低收入國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的改善有較好的借鑒意義。

2.1.3 條件

加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)在非洲區(qū)域和中非合作政策議程中的重要性日益凸顯。2007年非盟衛(wèi)生部長(zhǎng)大會(huì)制定的地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略和政策包括:到2015年整個(gè)非洲大陸要建立起基本醫(yī)療保障體系；改進(jìn)非洲現(xiàn)行醫(yī)療體系的管理，增加財(cái)政支出，促進(jìn)社會(huì)參與，增加衛(wèi)生工作者人數(shù)；提倡使用非洲傳統(tǒng)醫(yī)藥以降低醫(yī)療成本，使更多的非洲人享有醫(yī)療服務(wù)。［34］這些政策直指非洲衛(wèi)生系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。2012年中非合作論壇第五屆部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議制定的《北京行動(dòng)計(jì)劃（2013年至2015年）》指出，衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)是衛(wèi)生合作領(lǐng)域中的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。［35］2013年中國(guó)—非洲部長(zhǎng)級(jí)衛(wèi)生合作發(fā)展會(huì)議成果《中非衛(wèi)生合作北京宣言》也將共同開(kāi)發(fā)衛(wèi)生人力資源、支持非洲國(guó)家衛(wèi)生政策和項(xiàng)目等衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)的內(nèi)容納入中非衛(wèi)生合作的優(yōu)先重點(diǎn)。這些成果性文件既反映出加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)在非洲國(guó)家層面、地區(qū)層面，以及中非衛(wèi)生合作中的政治意義和突出地位，也為今后中非協(xié)力解決影響非洲大陸衛(wèi)生體系發(fā)展的重點(diǎn)難題制定了路線和階段性目標(biāo)。

非洲經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展為衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)提供了財(cái)力基礎(chǔ)。2000年以來(lái)，非洲地區(qū)經(jīng)濟(jì)年均增速為5.7%。2011年以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)濟(jì)陷入低迷甚至衰退困境，但撒哈拉以南非洲國(guó)家國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值保持持續(xù)增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)，已成為繼亞洲、拉美之后的第三個(gè)全球“增長(zhǎng)極”。2013年國(guó)際貨幣基金組織預(yù)測(cè)非洲經(jīng)濟(jì)增速約為5.3%～5.7%。［36］近年來(lái)非洲國(guó)家經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，政局相對(duì)穩(wěn)定，自主自強(qiáng)的思想和與新興經(jīng)濟(jì)體合作的意識(shí)不斷增強(qiáng)，都為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)提供了良好的資源和基礎(chǔ)。［37］

2.2 挑戰(zhàn)

在全球政治、經(jīng)濟(jì)、外交關(guān)系和中非各國(guó)自身都在發(fā)生深刻而復(fù)雜變化的背景下，中非開(kāi)展加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的合作，還面臨諸多挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既有來(lái)自中非合作雙方內(nèi)部的因素，也有來(lái)自于外部國(guó)際環(huán)境的因素。

撒哈拉以南非洲國(guó)家政局日趨穩(wěn)定，政治更加成熟；經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇穩(wěn)健，整體形勢(shì)向好。與此同時(shí)，個(gè)別國(guó)家局勢(shì)依然十分脆弱，可能會(huì)沖擊當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需狀況。另外，衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)的某些措施，可能會(huì)涉及一國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化制度，政策風(fēng)險(xiǎn)和改革難度較大，見(jiàn)效周期相對(duì)較長(zhǎng)。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)需要的不僅僅是一兩屆政府的承諾，更需要一個(gè)國(guó)家穩(wěn)定和可持續(xù)的政治、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和開(kāi)放包容的社會(huì)文化制度。

中國(guó)開(kāi)展對(duì)非衛(wèi)生合作雖然積累了50多年的經(jīng)驗(yàn)，但與要在全球衛(wèi)生合作中更多地承擔(dān)對(duì)亞非中低收入國(guó)家提供援助的國(guó)際責(zé)任，創(chuàng)新合作模式的要求而言，還面臨著戰(zhàn)略布局、組織協(xié)調(diào)、知識(shí)和人才儲(chǔ)備方面的挑戰(zhàn)，表現(xiàn)在中國(guó)至今還缺乏一個(gè)全面統(tǒng)領(lǐng)對(duì)非和對(duì)外衛(wèi)生合作的戰(zhàn)略和管理機(jī)構(gòu)，這削弱了中國(guó)政府和民間組織開(kāi)展對(duì)非衛(wèi)生合作的系統(tǒng)性、前瞻性和協(xié)調(diào)性。同時(shí)，中國(guó)決策者和全球衛(wèi)生研究、工作人員也缺乏關(guān)于非洲衛(wèi)生系統(tǒng)的知識(shí)以及開(kāi)展衛(wèi)生合作的技能和技巧。

從西方發(fā)達(dá)援助國(guó)的角度而言，一方面希望新興經(jīng)濟(jì)體更多地承擔(dān)對(duì)非援助的責(zé)任，另一方面對(duì)日益增強(qiáng)的中非合作伙伴關(guān)系，不斷擴(kuò)大和深入的合作領(lǐng)域，不時(shí)會(huì)有一些帶有偏見(jiàn)的評(píng)論和報(bào)道，這無(wú)疑考驗(yàn)中國(guó)政府和有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)中非衛(wèi)生合作的整體駕馭能力和在國(guó)際上維護(hù)中國(guó)國(guó)際利益與形象的外交與公關(guān)能力。

3 對(duì)中非加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作策略的建議

在未來(lái)的中非衛(wèi)生合作戰(zhàn)略中，中國(guó)需要在派遣援非醫(yī)療隊(duì)的基礎(chǔ)上，拓展合作領(lǐng)域，要平衡好投資于見(jiàn)效快的干預(yù)項(xiàng)目和幫助非洲加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的項(xiàng)目之間的關(guān)系。［38］具體而言，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的合作策略需要考慮以下幾方面:

3.1 堅(jiān)持中國(guó)政府對(duì)外援助政策的基本精神

中非加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作的最終目的是要提高非洲國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自主發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的能力。實(shí)現(xiàn)這一目的的前提和基礎(chǔ)就是要尊重非洲國(guó)家自主選擇的衛(wèi)生發(fā)展的模式和道路，以及與之相關(guān)的政治、經(jīng)濟(jì)體制。中非雙方可以基于商定的合作框架開(kāi)展合作，但不能把通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作作為干涉他國(guó)內(nèi)政，包括干涉他國(guó)自主選擇衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展道路的手段。這是在對(duì)非衛(wèi)生合作領(lǐng)域堅(jiān)持中國(guó)對(duì)外援助政策的基本內(nèi)容，即堅(jiān)持幫助受援國(guó)提高自主發(fā)展能力，不附帶任何政治條件，平等互利、共同發(fā)展，量力而行、盡力而為，與時(shí)俱進(jìn)、改革創(chuàng)新的精神的具體體現(xiàn)。

3.2 確定衛(wèi)生系統(tǒng)合作中的優(yōu)先領(lǐng)域和合作方式

中非雙方的衛(wèi)生決策者、管理者和研究人員在總結(jié)各自衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問(wèn)題、面臨的共同挑戰(zhàn)和有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，商定合作的優(yōu)先領(lǐng)域。根據(jù)前文探討的內(nèi)容，建議可以將加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供體系，尤其是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給體系，包括基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、衛(wèi)生人力和管理機(jī)制，以及建立健全可持續(xù)的衛(wèi)生籌資和保險(xiǎn)機(jī)制作為近期合作的兩大優(yōu)先領(lǐng)域。這既是當(dāng)前制約非洲國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的主要瓶頸，也是非洲國(guó)家自身有改革意愿和已開(kāi)展探索的領(lǐng)域。通過(guò)提高供方服務(wù)能力和需方抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，有助于推進(jìn)非洲國(guó)家實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)。另一方面，創(chuàng)新合作方式，鼓勵(lì)開(kāi)展跨國(guó)、跨區(qū)域和跨學(xué)科的聯(lián)合研究和聯(lián)合試點(diǎn)，并面向加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)合作的核心利益相關(guān)者開(kāi)展能力建設(shè)活動(dòng)。另外，改革或調(diào)整中國(guó)對(duì)外衛(wèi)生合作的管理體系和機(jī)制，以提高中國(guó)參與非洲衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)中的地區(qū)協(xié)調(diào)能力和資源動(dòng)員能力。

3.3 開(kāi)展需求分析、利益相關(guān)者分析和風(fēng)險(xiǎn)分析

合作過(guò)程中要對(duì)非洲伙伴國(guó)家改進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的需求和對(duì)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的需求進(jìn)行深入分析。對(duì)所涉及到的利益相關(guān)者的利益、角色、關(guān)系、影響力等進(jìn)行分析，找出核心利益主體，將其納入衛(wèi)生系統(tǒng)研究和試點(diǎn)干預(yù)。針對(duì)中國(guó)經(jīng)驗(yàn)傳播的適用性以及應(yīng)用這些經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展聯(lián)合試點(diǎn)可能面臨的技術(shù)和管理能力風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施環(huán)境的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以便更好地傳播和推廣中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)。

3.4 評(píng)估聯(lián)合研究、試點(diǎn)和能力建設(shè)項(xiàng)目

盡管加強(qiáng)中非衛(wèi)生系統(tǒng)合作是發(fā)展中國(guó)家之間的相互幫助，但仍要注意實(shí)際效果，盡可能照顧對(duì)方利益。因此，結(jié)合加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)具體領(lǐng)域合作的預(yù)期目標(biāo)，開(kāi)展聯(lián)合研究、聯(lián)合試點(diǎn)和能力建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程、結(jié)果和影響的評(píng)估，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為制定和完善中非衛(wèi)生合作的整體戰(zhàn)略和策略提供有益知識(shí)和證據(jù)。

3.5 加強(qiáng)循證決策，促進(jìn)研究轉(zhuǎn)化為政策

中非加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的聯(lián)合研究和試點(diǎn)所產(chǎn)出的有益知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，除了要系統(tǒng)、規(guī)范地用學(xué)術(shù)語(yǔ)言展示給全球?qū)W術(shù)界，更大的價(jià)值在于用中、非雙方?jīng)Q策者易于理解的語(yǔ)言歸納總結(jié)，并充分利用與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生決策者進(jìn)行直接政策對(duì)話、會(huì)議研討、政策簡(jiǎn)報(bào)等進(jìn)行傳播的機(jī)會(huì)，將研究成果遞送給中非兩國(guó)乃至其他發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生決策者和管理者。同時(shí)，還要幫助決策者提高獲取研究證據(jù)、分析和綜合證據(jù)、并利用這些證據(jù)進(jìn)行決策的能力，促進(jìn)研究成果轉(zhuǎn)化為國(guó)家乃至區(qū)域的衛(wèi)生政策。

［1］李安山.中非醫(yī)療合作50年——成就、挑戰(zhàn)與未來(lái)［M］／／北京大學(xué)全球衛(wèi)生研究中心.全球衛(wèi)生時(shí)代中非衛(wèi)生合作與國(guó)家形象.北京:世界知識(shí)出版社，2012.

［2］新華社.習(xí)近平會(huì)見(jiàn)中非部長(zhǎng)級(jí)衛(wèi)生合作發(fā)展會(huì)議參會(huì)代表［EB／OL］.（2013-08-16）［2013-10-21］.http:／／www.gov.cn／ldhd／2013-08／16／content_2468262.htm

［3］王丹.中非衛(wèi)生合作應(yīng)有中長(zhǎng)期戰(zhàn)略［N］.健康報(bào)，2013-04-28.

［4］中國(guó)衛(wèi)生部獲“衛(wèi)生發(fā)展南南合作榮譽(yù)獎(jiǎng)牌”［EB／OL］.［2013-08-16］.http:／／www.gov.cn／gzdt／2010-12／29／content_1775061.htm

［5］Singh A.Strengthening health systems tomeet MDGs［J］. Health Policy Plan，2006，21（4）:326-328.

［6］Marchal B，Cavalli A，Kegels G.Global Health Actors Claim To Support Health System Strengthening—Is This Reality or Rhetoric？［J］.PLoSMedicine，2009，6（4）:1-4.

［7］世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生報(bào)告2000:衛(wèi)生系統(tǒng)改進(jìn)業(yè)績(jī)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［8］Sharan M.Health Systems Strengthening for MDGs:Identifying the Missing Links，Harmonization for Health in Africa［EB／OL］.［2013-07-16］.http:／／www.hha-online.org／hso／hso／blog／2009／10／01／696／health-systems-strengthening-mdgs-identifying-missing-links

［9］世界衛(wèi)生組織.第六十四屆世界衛(wèi)生大會(huì):加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的五項(xiàng)決議［EB／OL］.（2011-05-24）［2013-07-16］. http:／／www.who.int／mediacentre／news／releases／2011／world_health_assembly_20110524／zh／

［10］Travis P，Egger D，Davies P，et al.Towards better stewardship:Concepts and critical issues［EB／OL］.（2009-03-12）［2013-07-20］.http:／／www.who.int／healthinfo／paper48.pdf

［11］Hafner T，Shiffman J.全球開(kāi)始關(guān)注衛(wèi)生體系加強(qiáng)［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）:58-68.

［12］WHO.Positioning Health in the Post-2015 Development A-genda［EB／OL］.（2012-10-20）［2013-07-20］.http:／／www.who.int／topics／millennium_development_goals／post2015／WHOdiscussionpaper_October2012.pdf

［13］UNAIDS，UNICEF，UNFPA，et al.Health in the Post-2015 Development Agenda:Report of the Global Thematic Consultation on Health［EB／OL］.（2013-02-28）［2013-07-22］.http:／／www.worldwewant2015.org／health

［14］Shakarishvili G，Lansang M，Mitta V.Health systems strengthening:a common classification and framework for investment analysis［J］.Health Policy and Planning，2011，26（4）:316-326.

［15］WHO.TheWorld Health Report2006Working together for health［R］.Geneva:World Health Organization，2006.

［16］經(jīng)合組織發(fā)展援助委員會(huì).Aid to Health，December 2011［EB／OL］.［2013-10-15］.www.oecd.org／dac／stats／health

［17］Development Assistance Committee.Aid for Better Health-What Are We Learning about What Works and What We Still Have to Do？［EB／OL］.［2013-07-22］.http:／／www.oecd.org／general／searchresults／？q=AID FOR BETTER HEALTH-WHATAREWE LEARNING ABOUT WHATWORKS AND WHATWE STILL HAVE TO DO？＆cx=012432601748511391518:xzeadub0b0a＆cof=FORID:11＆ie=UTF-8

［18］OECD-DAC.Aid to health［EB／OL］.［2013-07-23］.http:／／www.oecd.org／dac／stats／health

［19］WHO.Health Situation Analysis in the African Region，Atlas of Health Statistics 2011［EB／OL］.［2013-07-23］. http:／／www.ministerialleadershipinhealth.org／health-situation-analysis-in-the-african-region-atlas-of-health-statistics-2011／

［20］聯(lián)合國(guó).千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告［R］.2010.

［21］WHO.Theworld health report2010:health systems financing:the path to universal coverage［R］.Geneva:World Health Organization，2010.

［22］WHO.World Health Statistics［R］.2013.

［23］Global Health Observatory of theWorld Health Organization［EB／OL］.（2013-06-12）［2013-07-24］.http:／／apps. who.int／gho／athena／data／download.xsl？format= xml＆target=GHO／WHS7_143，WHS7_149

［24］Lu C，Schneider M，Gubbins P，et al.Public financing of health in developing countries:a cross-national systematic analysis［J］.The Lancet，2010，375（9723）:1375-1387.

［25］OECD.Development:Aid to developing countries falls because of global recession［EB／OL］.（2012-04-04）［2013-07-24］.http:／／www.oecd.org／newsroom／developmentaidtodevelopingcountriesfallsbecauseofglobalrecession.htm

［26］Global Health Observatory Data Repository［EB／OL］.［2013-10-05］.http:／／apps.who.int／gho／data／view. main.1880？lang=en

［27］Van Doorslaer E，O＇Donnell O，Rannan-Eliya R P，et al. Catastrophic payments for health care in Asia［J］.Health Economics，2007，16（11）:1159-1184.

［28］International Labour Organization.Social health protection: an ILO strategy towards universal access to health care［EB／OL］.（2010-07-06）［2013-07-24］.http:／／www. ilo.org／public／english／protection／secsoc／downloads／policy／policy1e.pdf

［29］Ministry of Health and Social Services，Namibia.Health and Social Services System Review［R］.2008.

［30］Sumner A，Glassman A.Aid cuts tomiddle-income countries worsen global poverty and ill-health，［EB／OL］.（2012-01-02）［2013-07-25］.http:／／www.guardian.co. uk／global-development／poverty-matters／2012／jan／02／aidcuts-middle-income-countries

［31］Ramachandran V.Incorporating women’s health concerns in health sector reforms:key areas of strategic advocacy and citizen participation［M］／／Globalization，Health Sector Reform，Gender and Reproductive Health，New York: Ford Foundation，2001.

［32］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，世界衛(wèi)生組織.中國(guó)—世界衛(wèi)生組織國(guó)家合作戰(zhàn)略2013-2015［R］.2013.

［33］衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心.中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告［R］.2012.

［34］年永剛.非盟制定新的衛(wèi)生政策惠及更多人群［EB／OL］.（2007-04-15）［2013-07-25］.http:／／gb.cri.cn／14558／2007／04／15／1745%401546716.htm

［35］中非合作論壇.中非合作論壇第五屆部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議——北京行動(dòng)計(jì)劃（2013年至2015年）［EB／OL］.（2012-07-23）［2013-07-25］.http:／／www.fmprc.gov.cn／zflt／chn／zxxx／t954617.htm

［36］舒運(yùn)國(guó).非洲成為新生“增長(zhǎng)極”［N］.人民日?qǐng)?bào)，2013-01-10（22）.

［37］李安山.非洲:政局穩(wěn)定助推經(jīng)濟(jì)［N］.光明日?qǐng)?bào)，2012-12-29（8）.

［38］楊一鳴，迪恩詹米森，魯新.滿足非洲的衛(wèi)生需要——中非衛(wèi)生合作的新階段［M］／／北京大學(xué)全球衛(wèi)生研究中心.全球衛(wèi)生時(shí)代中非衛(wèi)生合作與國(guó)家形象.北京:世界知識(shí)出版社，2012.

Strengthening health system s:New course in China-Africa health collaborations

WANG Yun-ping，F(xiàn)AN Xiao-dan，CAO Gui
National Health Development Research Center，Beijing 100191，China

The importance and necessity of strengthening health systems has been an international consensus. However，neither the development assistance programs implemented in Africa funded by developed countries nor the focuses of China-Africa health collaborations，they rarely involve strengthening health systems.As a result of the systematic defects，progress towards health MDGs has been hampered on the continent of Africa.Remarkable achievements have been made in building up and improving health system since the foundation of the People’s Republic of China.To address the urgent problems and need in strengthening African countries’health systems，the strategy of strengthening health systems in China-Africa health collaborations should bemade，based on the principle of respecting African countries’independency and autonomous in choosing their own health system development road，to exchange the experience and conduct pilot programs on health systems strengthening，especially on the establishment and improvement of rural health services delivery systems and the universal coverage of basic medical insurance.

Strengthening health systems；Africa；Health collaborations

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.002

2013-09-20

2013-10-10

（編輯 劉 博）

王云屏，女（1981年—），助理研究員，博士研究生，主要研究方向?yàn)槿蛐l(wèi)生、醫(yī)療保障。E-mail:wangyp＠nhei.cn