李瑾瑜 覃曉波 陳曉婕

維持性血液透析患者透析前后QT離散度變化及其臨床意義

李瑾瑜 覃曉波 陳曉婕

目的 研究維持性血液透析(MHD)患者，血液透析(HD)前后QT離散度(QT QTd)的變化，分析HD對(duì)QTd的影響及其臨床意義。方法選取80例MHD患者分別于透析前及透析后立即記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，計(jì)算QT及QTd值，同時(shí)采取外周血測(cè)定生化指標(biāo)。結(jié)果HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HD可使MHD患者QTd增大，室性心律失常的發(fā)生率增加。

維持性血液透析;QT離散度

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是各種病因造成的尿毒癥期患者常用的長(zhǎng)期替代療法，近年來研究發(fā)現(xiàn)MHD患者心血管病發(fā)病率較高，約有50%患者死于心血管并發(fā)癥，其中心律失常導(dǎo)致的猝死尤為突出［1-3］。QT離散度(QT interval dispersion，QTd)是一項(xiàng)評(píng)價(jià)心臟復(fù)極同步程度的新指標(biāo)，QTd增大反映心室復(fù)極紊亂和心電的不穩(wěn)定性，增加室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)的發(fā)生率。血液透析(hemodialysis，HD)過程和HD后5 h內(nèi)是致命性心律失常和猝死的高峰時(shí)段，本文旨在研究MHD患者HD前后QTd的變化，分析HD對(duì)QTd的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組:選取2011年8月至2012年8月在我院血液透析中心進(jìn)行MHD治療的患者80例，所有患者符合①《腎臟病學(xué)》第三版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)。②腎小球?yàn)V過率(GFR)＜15 ml/min/1.73 m2。③血液透析＞3個(gè)月，病情較穩(wěn)定的長(zhǎng)期MHD患者;其中男42例，女38例，年齡(54±14.31)(24～74)歲，透析程(25±10.7)(6～40)個(gè)月?；颊叩脑l(fā)病為慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病5例，缺血性腎病5例，梗阻性腎病3例，原發(fā)性小血管炎性腎病2例，紫癜性腎炎2例。

1.2 研究?jī)?nèi)容及方法 ①血液透析:采用德國(guó)4008B費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，F(xiàn)6型透析器，膜面積1.1～1.4 m2，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液:Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.25 mmol/L，碳酸氫鹽35 mmol/l，透析液溫度36℃ ～37℃。每周透析3次，4～4.5 h/次，超濾量(0～4.5 kg)。②血液觀察指標(biāo):分別于HD前、后測(cè)定血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)。③QT間期及QTd測(cè)量:采用日本光電十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀在HD前后15 min進(jìn)行采樣，紙速50 mm/s打印?；颊哽o臥5 min后，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富技師消毒患者皮膚，進(jìn)行心電圖導(dǎo)聯(lián)連接，并保證所記錄的圖形基線平穩(wěn)，圖像清晰，無干擾，每導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT間期，取其平均值，所獲得數(shù)據(jù)重復(fù)性好。QT離散度(QTd)=最長(zhǎng)QT間期(QTmax)-最短QT間期(QTmin)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)，HD前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析前后血生化指標(biāo)及QTd對(duì)比 HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HD前后血Na+和Cl-差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 HD前后血電解質(zhì)及QTd比較(±s，n=80)

表1 HD前后血電解質(zhì)及QTd比較(±s，n=80)

組別 K+ (mmol/l) Na+ (mmol/l) Cl-(mmol/l) Ca2+ (mmol/l) BUN (mmol/l) Cr (mmol/l) QT (ms) QTd (ms)透析前 4.4±0.7 136.2±6.7 101.1±6.0 2.0±0.3 21.6±7.5 735.1±203.7 376±35 43.9±15透析后 3.6±0.5 137.1±6.8 101.3±5.7 2.4±0.3 7.3±3.5 271.0±73.2 428±40 76.4±26 t值 2.113 0.862 0.201 1.996 8.584 6.874 3.512 2.125 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

MHD患者由于長(zhǎng)期的透析，引起血流動(dòng)力學(xué)改變和各種代謝異常，增加了MHD患者發(fā)生心臟病變的危險(xiǎn)性。因此，在HD過程中，MHD的患者由于血液動(dòng)力學(xué)及血、電解質(zhì)的改變，容易導(dǎo)致惡性心律失常及心源性猝死。QT間期代表心室除極和復(fù)極的全過程在心電圖上的反映，具體是指從QRS波群起始至T波結(jié)束的距離，QTd是心電圖不同導(dǎo)聯(lián)間心室肌復(fù)極差異性的標(biāo)志，QTd增大提示心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性的增大，為折返激動(dòng)形成創(chuàng)造有利條件，易于形成心室撲動(dòng)和顫動(dòng)等惡性室性心律失常，因此QTd增大可預(yù)測(cè)惡性室性心律失常和心源性猝死［4，5］。

本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，說明QTd增大與HD有相關(guān)性。國(guó)外研究表明，在HD過程中血鉀快速下降，鈣、磷、鎂離子水平發(fā)生變化，快速糾正代謝性酸中毒，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜內(nèi)外酸堿平衡及離子交換出現(xiàn)異常，心肌細(xì)胞的電生理發(fā)生改變，血液堿化還可引起心肌組織相對(duì)缺氧［6］;另外HD引起短時(shí)間大量脫水導(dǎo)致有效血容量不足、心肌缺血，循環(huán)中兒茶酚胺、腎上腺素水平增高［7］，上述變化均可影響心肌組織的電生理穩(wěn)定性，進(jìn)而影響了心肌復(fù)極不均一性，導(dǎo)致QTd增大，惡性室性心律失常的發(fā)生率增加，當(dāng)QTd值大于100 ms時(shí)，室顫出現(xiàn)的可能性大大增加［8］。

HD可增加MHD患者心室復(fù)極的不均一性，增加惡性室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，當(dāng)心電圖上出現(xiàn)QT及QTd明顯延長(zhǎng)的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防透析后惡性室性心律失常的發(fā)生，減少心源性猝死。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào): Z2012326)

530021廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(李瑾瑜)，心電診斷科(覃曉波 陳曉婕)