宋 偉李 沛蔡江南

1.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433 2.中歐國際工商學(xué)院 上海 201206

·專題研究·

我國大病醫(yī)保的籌資、經(jīng)辦與費(fèi)用控制
——“如何建立大病醫(yī)保制度”圓桌會議綜述

宋 偉1李 沛1蔡江南2

1.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433 2.中歐國際工商學(xué)院 上海 201206

2012年12月1日，由中歐國際工商學(xué)院主辦的第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議順利舉行。本次會議的主題為“如何建立大病醫(yī)保制度”，圍繞大病醫(yī)保制度的籌資方式、商業(yè)保險經(jīng)辦面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)以及如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲等方面展開了討論?，F(xiàn)將主要內(nèi)容和觀點(diǎn)綜述如下。

1 大病醫(yī)保的籌資方式

1.1 大病醫(yī)?；I資來源的合理性

2012年8月國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（簡稱《指導(dǎo)意見》）中提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。多數(shù)專家認(rèn)為大病和小病都屬于基本醫(yī)療的組成部分，支持用基本醫(yī)保費(fèi)用來辦大病醫(yī)保，認(rèn)為這樣可以繼續(xù)通過政府補(bǔ)貼吸引居民參保，從而減少因自愿參保而可能產(chǎn)生的逆向選擇。但專家也提醒，如果繼續(xù)延續(xù)自愿參保政策，長期來看可能會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的逆向選擇，從而影響大病醫(yī)保的發(fā)展。

也有專家認(rèn)為大病醫(yī)?；I資從基本醫(yī)療保險基金中抽取是不合理的，因為既然規(guī)定大病醫(yī)保屬于補(bǔ)充保險，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，那么就應(yīng)該遵循“誰受益誰出錢”的原則進(jìn)行參保，而不是從既有的基本醫(yī)?；鹬小扒懈睢?。建議大病醫(yī)?？梢詤⒄彰绹虡I(yè)保險制度的模式，當(dāng)公司為員工購買商業(yè)醫(yī)療保險時，這部分費(fèi)用可以享受政府的免稅待遇，從公司的稅前收入中扣除。

1.2 大病醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次和可持續(xù)性

要提高大病醫(yī)保資金的統(tǒng)籌層次，可以從目前的縣級統(tǒng)籌向地級市和省級統(tǒng)籌邁進(jìn)。首先要從頂層設(shè)計上做好統(tǒng)籌，以實(shí)現(xiàn)十八大報告中反復(fù)提到的保障公平和公正的目標(biāo)。具體的統(tǒng)籌方式，可以是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，也可以是行業(yè)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌等。

但是，大病醫(yī)保籌資僅僅依靠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金是不可持續(xù)的。隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲和保障水平提高，基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性將受到?jīng)_擊。因此，要建立基本醫(yī)療保險基金的政府和居民多方籌資的機(jī)制，并且政府要在大病醫(yī)?；I資上承擔(dān)更多責(zé)任。

2 商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病醫(yī)保的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

《指導(dǎo)意見》中提出，建議大病醫(yī)療保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，地方政府制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。對此，專家表示，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

專家認(rèn)為，目前社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理大病醫(yī)保面臨人員緊缺、專業(yè)性不足、監(jiān)管乏力等問題，引入商業(yè)保險公司是推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化管理的有益嘗試。對于政府而言，商業(yè)保險公司優(yōu)秀的管理團(tuán)隊、專業(yè)的精算水平可以彌補(bǔ)其人員和專業(yè)上的不足，同時商業(yè)保險公司作為第三方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有更強(qiáng)的監(jiān)管動力和能力。對于商業(yè)保險公司而言，可以借助大病醫(yī)保，逐步積累醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，為拓展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)打下基礎(chǔ)。

同時，商業(yè)保險公司是營利性企業(yè)，其主要目的是追求最大化的利潤，因此，商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)保主要是獲取經(jīng)濟(jì)利益，有可能會降低患者受益程度，或繼續(xù)出現(xiàn)補(bǔ)償比增長、自付費(fèi)用同時增長的現(xiàn)象。為防止這些問題的發(fā)生，政府必須加強(qiáng)對參與大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司的監(jiān)管，防止壟斷。商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保的性質(zhì)應(yīng)該定位非營利性、微利或只收取管理費(fèi)。目前大病醫(yī)?；鹬荒懿扇∥械姆绞接缮虡I(yè)保險公司管理，并且必須由政府主導(dǎo)。

3 實(shí)行大病醫(yī)保后如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲

3.1 合理確定大病醫(yī)保的補(bǔ)償范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保目錄在很大程度上決定了大病醫(yī)保的保障水平，也影響著大病醫(yī)?；鸬闹С觥榍袑?shí)解決因病致貧、因病返貧的問題，必須擴(kuò)大報銷目錄。但新增大病醫(yī)保項目需要建立一個共同參與選擇的機(jī)制，所有醫(yī)療服務(wù)項目都按照公眾的價值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重要性排序，醫(yī)療服務(wù)項目按照重要性從高到低依次進(jìn)入醫(yī)保目錄。制定醫(yī)保目錄要結(jié)合定量和定性兩種方式，既要通過數(shù)據(jù)分析選擇經(jīng)濟(jì)效益高的服務(wù)項目，也要定性分析醫(yī)療保障的公平性。

支付標(biāo)準(zhǔn)對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲具有重要作用。支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式主要有兩種:一是按照病種進(jìn)行支付，二是根據(jù)個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量進(jìn)行支付。兩種方式各有利弊，如果按病種支付，各地可以從個人負(fù)擔(dān)較重的病種起步開展大病保險，但是由于大病患者一般都在大醫(yī)院就診，按病種支付導(dǎo)致大病醫(yī)保基金都流向大醫(yī)院，從而助推大醫(yī)院的進(jìn)一步擴(kuò)張。在我國，公立大醫(yī)院壟斷了公共資源，由此產(chǎn)生了壟斷利潤和尋租成本，大醫(yī)院的擴(kuò)張會加劇壟斷，也會增加醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對大醫(yī)院的監(jiān)管難度。

如果按照個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，其優(yōu)點(diǎn)是可以直接補(bǔ)償需方，但對監(jiān)管工作提出了挑戰(zhàn)，并且支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是關(guān)鍵。專家認(rèn)為，在制定起付標(biāo)準(zhǔn)時，參照城鄉(xiāng)居民可支配收入是沒有意義的。因為如果按照通常的理解，規(guī)定當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年均可支配收入作為起付標(biāo)準(zhǔn)，同時達(dá)到國家規(guī)定的大病醫(yī)保50%的賠付率，這樣高的保障水平要求相應(yīng)的籌資水平做支撐，但是在很多地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)，籌資水平有限，長此以往，大病醫(yī)保必將入不敷出，難以持續(xù)。如果為了達(dá)到收支平衡而提高起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平，規(guī)定以城鄉(xiāng)居民年均可支配收入的2～3倍甚至更高作為起付標(biāo)準(zhǔn)，那么實(shí)質(zhì)上可支配收入在制定起付標(biāo)準(zhǔn)中的參考價值已經(jīng)喪失。

3.2 落實(shí)預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管

要切實(shí)解決大病致貧的問題，要從源頭抓起，居民應(yīng)該養(yǎng)成健康的生活方式，防病于未然，從而減少大病支出。對于已經(jīng)發(fā)生的大病，專家提出要采取恰當(dāng)監(jiān)管措施，控制過度醫(yī)療。

隨著醫(yī)療保險水平的提高，居民的醫(yī)療需求釋放，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)以牟利為目的的誘導(dǎo)需求，大病醫(yī)保基金的費(fèi)用控制面臨挑戰(zhàn)。專家指出，控制費(fèi)用首先要從頂層設(shè)計上明確過度醫(yī)療的監(jiān)管方，并且從法律上賦予監(jiān)管方執(zhí)行監(jiān)管的權(quán)利。同時，專家也提醒，建立醫(yī)療保險評審、醫(yī)療服務(wù)評審機(jī)制或醫(yī)療保險服務(wù)評審機(jī)制，有可能受到醫(yī)院等利益相關(guān)方的抵觸，在全國實(shí)施起來有一定難度。

（編輯 薛 云）

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10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.006

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