袁靜

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 信息科，山東 濟(jì)南 250031

學(xué)習(xí)型臨床路徑信息系統(tǒng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的實現(xiàn)

袁靜

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 信息科，山東 濟(jì)南 250031

在新醫(yī)改階段，抑制成本增長與有效利用資源是醫(yī)院所關(guān)注的重點，推行臨床路徑的信息化管理將會在醫(yī)改中協(xié)助醫(yī)院達(dá)到質(zhì)量管理的目標(biāo)。本文對學(xué)習(xí)型臨床路徑信息系統(tǒng)的需求分析、系統(tǒng)設(shè)計及業(yè)務(wù)流程等方面作了深入的探討，并對該系統(tǒng)在未來的應(yīng)用作了可預(yù)期的展望。

臨床路徑信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；循證醫(yī)學(xué)；電子病歷

1 實施臨床路徑管理系統(tǒng)的意義及需要解決的問題

在新醫(yī)改階段，抑制成本增長與有效利用資源是醫(yī)院所關(guān)注的重點，臨床路徑作為提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，成為衛(wèi)生部醫(yī)改重點工作之一，受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)院管理者的高度關(guān)注[1-2]。臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）是針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時間要求的計劃，它以服務(wù)對象（患者）為中心，建立在“以人為本”的理念上，改變過去重病不重人，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象。目的是通過加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員的管理，提高對循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的認(rèn)識與普及，找出最有成本效益的治療模式，確?；颊咴谡_的時間、地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。

我院作為中國人民解放軍總后勤部指定的軍惠醫(yī)院信息系統(tǒng)首批推廣應(yīng)用試點單位，已成功地應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）多年，目前正試行電子病歷管理，臨床路徑有著較好的應(yīng)用基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)資源支持。基于這些有利條件，我們以國家政策和循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，根據(jù)臨床科室需求，按照疾病的輕、中、重分型，進(jìn)行了學(xué)習(xí)型臨床路徑信息系統(tǒng)的研發(fā)。

臨床路徑管理在我國醫(yī)院內(nèi)開展過程中，其操作性和執(zhí)行效果存在著需要待觀望的因素，主要表現(xiàn)為：

（1）缺乏信息化支持。手工表格式的臨床路徑大大增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，而且路徑變異的反饋、統(tǒng)計嚴(yán)重滯后，缺乏與當(dāng)前醫(yī)院 HIS 全面融合的臨床路徑信息系統(tǒng)。

（2）臨床路徑信息系統(tǒng)的學(xué)習(xí)功能。對臨床路徑的理解仍停留在機(jī)械、僵化的診療常規(guī)階段，臨床路徑的實施過程其實是典型、復(fù)雜的知識密集型的項目實施過程，只有將機(jī)器學(xué)習(xí)方法貫穿于臨床路徑的制訂、執(zhí)行、變異監(jiān)控的全過程，使系統(tǒng)建立快速、高效的信息共享及反饋機(jī)制，實現(xiàn)自我學(xué)習(xí)、自我修復(fù)功能，臨床路徑才能真正得到更廣泛的支持，并最大限度發(fā)揮提升醫(yī)療水平的作用[3-4]。

（3）路徑目標(biāo)脫離實際或者缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)[5]。衛(wèi)生部的單病種臨床路徑是概要性的指導(dǎo)，醫(yī)院在結(jié)合自身特點明細(xì)化追求效果、成績，過分機(jī)械化，忽視了疾病的客觀規(guī)律及醫(yī)院的整體水平，未能形成對診斷、治療嚴(yán)格的證據(jù)體系。

2 系統(tǒng)的總體設(shè)計思路及主要工作流程

針對上述分析，我們認(rèn)為臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計與開發(fā)須建立在現(xiàn)有 HIS 之上，必須有臨床大量的信息及數(shù)據(jù)支持才能更高效、準(zhǔn)確的監(jiān)控、管理、規(guī)范并收集病例個案以及路徑變異情況等方面信息。臨床路徑的制訂實質(zhì)是隱性知識轉(zhuǎn)化為顯性知識的過程，即通過醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)保、物價、收費乃至后勤等多部門的意見征集、方案討論、審核檢驗的過程將原來隱含于醫(yī)療相關(guān)各環(huán)節(jié)的隱性知識轉(zhuǎn)化為顯性的、各部門認(rèn)同的并共同遵守的臨床路徑“知識”；臨床路徑的實施依照時間軸執(zhí)行，路徑的執(zhí)行過程就是系統(tǒng)的學(xué)習(xí)、修正過程，根據(jù)定期進(jìn)行的編譯分析和評估結(jié)果，確定路徑的適應(yīng)性和合理性，采用合適的算法，實時根據(jù)變異情況進(jìn)行調(diào)整及路徑變更。系統(tǒng)的設(shè)計需要充分體現(xiàn)“通過程序來規(guī)范流程”的原則，借助知識管理的理念，規(guī)范操作流程，充分實現(xiàn)保存數(shù)據(jù)前的詳細(xì)提示、相關(guān)功能的可執(zhí)行順序以及不同用戶的確認(rèn)與審核等方面的功能，避免因為臨床路徑脫離紙質(zhì)印刷轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化而造成的隨意性。

為了便于與現(xiàn)有 HIS 中 Oracle 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行實時交換，我們?nèi)匀徊捎?Oracle 實現(xiàn)各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的存儲，應(yīng)用層采用 PowerBuilder9.0 編程語言開發(fā)，提供友好一致的操作界面。臨床路徑信息系統(tǒng)具有符合醫(yī)護(hù)人員工作習(xí)慣的系統(tǒng)操作界面，極易操作，能有效提高工作效率并減低差錯率。此外，系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計，直接嵌入醫(yī)生工作站，具有低耦合度的特性，使其能夠順暢地與醫(yī)院原有 HIS 等系統(tǒng)連接，防止對某一模塊修改引起“牽一發(fā)動全身”的水波效應(yīng)。作為一款院級管理軟件，該系統(tǒng)注重詳細(xì)的報表功能和豐富的統(tǒng)計查詢分析功能，為院方在進(jìn)行管理和決策時提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

臨床路徑信息系統(tǒng)主要實現(xiàn)將預(yù)先定義的臨床路徑存儲于數(shù)據(jù)庫或其他形式，其總體業(yè)務(wù)流程為：住院醫(yī)生在HIS 中錄入患者入院診斷后，系統(tǒng)就將電子病歷、PACS、LIS 提供的各項檢驗檢查數(shù)據(jù)與進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，自動判斷該患者是否符合進(jìn)入臨床路徑，并對符合進(jìn)入臨床路徑的病人提示其是否進(jìn)入臨床路徑，若醫(yī)生復(fù)核后，則按照既定的臨床路徑執(zhí)行，直至患者出院。進(jìn)入路徑管理的病患，依路徑定義的醫(yī)療計劃按天 ( 或按小時，例如 ICU）分列或分欄顯示，醫(yī)生、護(hù)士可一目了然 ；與 HIS 工作站整合，病患已執(zhí)行、完成的醫(yī)囑情況可自動在路徑管理軟件中體現(xiàn)；如患者的CT檢查已完成，臨床路徑管理系統(tǒng)中該項內(nèi)容將自動標(biāo)記為“已完成”；提供“打勾”確認(rèn)，“簡單文字描述”方式，醫(yī)生或護(hù)士可輸入例如宣教等無法自動完成的醫(yī)療計劃的執(zhí)行情況結(jié)果 ； 當(dāng)患者實際治療過程發(fā)生與路徑定義的醫(yī)療計劃不相符時，可記錄，并要求醫(yī)生、護(hù)士輸入原因，如病情變化、患者不配合等；提供患者實際治療過程發(fā)生的費用、及費用構(gòu)成（藥占比、檢占比）等與路徑預(yù)先所定義的內(nèi)容的比較；可在一定數(shù)量的患者實際應(yīng)用臨床路徑的治療過程數(shù)據(jù)上展開分析，包括路徑定義的科學(xué)性、合理性，以更新改進(jìn)路徑定義、路徑適用病種、進(jìn)入和離開路徑的條件（標(biāo)準(zhǔn)）；路徑使用率對于醫(yī)療質(zhì)量的影響；比較應(yīng)用路徑的病例和未應(yīng)用路徑的病例的總費用、分項費用、住院日等；系統(tǒng)應(yīng)能夠支持對變異的深度研究，分析醫(yī)務(wù)人員作業(yè)模式、習(xí)慣，進(jìn)一步找出可以對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生影響的因素，得出改進(jìn)方案。對于出現(xiàn)特殊情況不再適宜采用臨床路徑時，則可以由醫(yī)生選擇退出臨床路徑，待患者出院后，臨床路徑管理者對路徑進(jìn)行全面匯總、評估、持續(xù)性改進(jìn)。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀及效益分析

學(xué)習(xí)型臨床路徑信息系統(tǒng)實現(xiàn)了對進(jìn)入路徑的住院患者診療全過程的監(jiān)管，實現(xiàn)了對不合理醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療資源的合理利用，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（1）保證了診療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為做好源頭控制提供了有力保障：臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范了疾病的診療過程，從源頭上減少了不必要的醫(yī)療行為，降低了不合理醫(yī)療費用和成本。

（2）系統(tǒng)的自學(xué)習(xí)功能通過及時調(diào)整臨床路徑具體實施步驟，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院工作質(zhì)量和工作效率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病人的再住院率，從而縮短平均住院天數(shù)，減少醫(yī)務(wù)人員額外的時間與勞動力的浪費，提高工作效率。

（3）全面支持合理用藥一體化：目前的合理用藥多限于醫(yī)生開醫(yī)囑過程中的用藥禁忌或開完醫(yī)囑后通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行檢查，對于醫(yī)生用藥前的管理則只能通過制度管理、用藥宣傳，少有較為有效的措施進(jìn)行事前的預(yù)防。在全面實施臨床路徑信息系統(tǒng)后，由于臨床路徑是經(jīng)過專家甄選、集體討論過的標(biāo)準(zhǔn)，其用藥的合理性得到有效的保證，最終與用藥監(jiān)控系統(tǒng)一起共同構(gòu)建對臨床用藥的事前、事中及事后監(jiān)控的一體化合理用藥信息支持體系。

（4）全面提升患者知情權(quán)，改善醫(yī)患關(guān)系：信息不對稱是醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵原因之一，系統(tǒng)的實施緩解了這一醫(yī)患矛盾。臨床路徑幫助病人及家屬了解病種的診治、護(hù)理、費用、執(zhí)行時間、注意事項等詳細(xì)醫(yī)療信息，大大地增強(qiáng)了患者的知情權(quán)，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進(jìn)醫(yī)患信任，緩解醫(yī)患矛盾。

（5）為診療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持 ：系統(tǒng)支持快速、高效的臨床路徑執(zhí)行及變異統(tǒng)計的量化分析，為醫(yī)療成本效益核算提供了客觀依據(jù)，為進(jìn)一步開展單病種費用控制工作打下基礎(chǔ)，使得醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門、管理部門能實時地把握當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)過程的信息，為醫(yī)院管理者迅速地提出并指導(dǎo)執(zhí)行流程及質(zhì)量改進(jìn)措施提供了堅實的信息支持。

4 臨床路徑信息系統(tǒng)的發(fā)展

臨床路徑作為一種新的管理模式，仍處在不斷完善的階段[6-7]。實施過程中，不能片面追求路徑效應(yīng)，更不能因此忽略或損害病人及醫(yī)務(wù)人員利益。要時刻記住我們目前的應(yīng)用嘗試仍然屬于初級階段，需要不斷總結(jié)實踐應(yīng)用經(jīng)驗，及時歸納例外報告，注意結(jié)果導(dǎo)向，使疾病路徑更加完善。

（1）制定接口標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑信息系統(tǒng)是建立在 HIS之上的管理系統(tǒng)，所以只有能與 HIS 全面融合才真正具備生命力。HL7數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)能在標(biāo)準(zhǔn)化交換協(xié)議中給予不同開發(fā)商定義自己的底層協(xié)議的自由，可以在不同廠商開發(fā)的信息系統(tǒng)間建立起標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)交換協(xié)議，如果醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)能制訂各 HIS 軟件廠商共同遵循的、通用的接口標(biāo)準(zhǔn)，這必然能更好地推動臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用。

（2）臨床路徑信息系統(tǒng)與 EBM 融合。臨床路徑的定制需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念，結(jié)合臨床研究和醫(yī)生的專業(yè)知識技能以及患者的選擇，通過建立EBM方法學(xué)體系，開展對常見疾病的系統(tǒng)評價，指導(dǎo)常見疾病臨床路徑的制定，這是臨床路徑信息系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢。

（3）臨床路徑信息系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的融合。學(xué)習(xí)型臨床路徑系統(tǒng)收集到的單病種患者的診治信息的“證據(jù)”越多，就越能反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該病種的診療情況，臨床路徑的定制就越趨于完善。如果能通過與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的融合，將臨床路徑的應(yīng)用范圍推廣至整個區(qū)域，衛(wèi)生及醫(yī)療保險管理部門就能有更多臨床一線的數(shù)據(jù)支持，制訂醫(yī)療政策就會更科學(xué)、更合理[8-9]。

（4）及時進(jìn)行差異分析與應(yīng)用調(diào)整。所有的臨床路徑都應(yīng)包括能夠進(jìn)行常規(guī)差異分析的機(jī)制，能夠具有自學(xué)習(xí)功能，以明確診療過程差異的影響性，使臨床路徑成為一種長期有效的臨床診療規(guī)范。這就需要在應(yīng)用過程中對臨床路徑及時做出調(diào)整和改善，以達(dá)到持續(xù)的質(zhì)量提升。

[1] 劉?。R床路徑革新醫(yī)院管理[J]．中國醫(yī)院院長,2009,25(24):35-39．

[2] 李明子．臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志,2010, (1):59-61．

[3] 袁靜,劉召平,方瑞燕,等．醫(yī)學(xué)信息的挖掘[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(4):305,314．

[4] 史今馳．?dāng)?shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):86-88．

[5] 周新憲,劉素賓．循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2009,(9):34-37．

[6] 王若喬,葉志霞．臨床路徑研究現(xiàn)況與展望[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,(2):125-126．

[7] 李北巖．臨床路徑管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]．吉林醫(yī)學(xué), 2011,(26):5622-5623．

[8] 劉永．臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2009,24(7): 81-82,90．

[9] 梁力中,吳進(jìn)軍．基于臨床信息系統(tǒng)及知識管理的臨床路徑信息系統(tǒng)研究與開發(fā)[J]．現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(8):141-144．

Implementation of Learning Clinical Pathway Information System in Hospital Information System

YUAN Jing
Information Department, Jinan Military General Hospital, Jinan Shandong 250031, China

In the stage of the new medical reform, controlling medical costs and effectively using resources have become the focus of hospital. The information management of clinical pathway(CP) has been the key problem in the hospital reform. This paper mainly introduces the demand analysis, system design and business process of CP Information System, and predicts the application of the system in the future.

clinical pathway information system; hospital information system; evidence based medicine; electronic medical record

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.01.026

1674-1633(2013)01-0083-03

2012-06-10

本文作者：袁靜，碩士，工程師。

作者郵箱：yuanjing0520@163．com