劉蘭秋

鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化既包括現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，也包括自2004-01-01起新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。前者是政策反復強調(diào)的，后者則基于法律的明文規(guī)定和政策的三令五申。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化對提升村民就醫(yī)安全、保障村民獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重要意義，但卻面臨著諸多法律問題。本文擬在介紹鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律規(guī)定的基礎上，客觀剖析其中存在的問題，并從制度建設的層面提出相應的解決對策。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的法律要求與政策導向

我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化現(xiàn)象嚴重，隨著時間的推移，將有越來越多的鄉(xiāng)村醫(yī)生因為年齡或身體等原因而退出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，這必然要求有相應數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生技術專業(yè)人才充實到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中來。根據(jù)現(xiàn)有的法律規(guī)定，這些人必須在通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試后依法注冊方屬合法執(zhí)業(yè)，否則將面臨著“非法行醫(yī)”的問題。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(以下簡稱為《鄉(xiāng)醫(yī)條例》)我國實行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度。該條例第15條規(guī)定，“鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書后，方可在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和一般醫(yī)療服務。未經(jīng)注冊取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的，不得執(zhí)業(yè)”。該條例第42條還規(guī)定了違反此規(guī)定的法律責任?！多l(xiāng)醫(yī)條例》第12條規(guī)定，“本條例公布之日起進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”。據(jù)此，自《鄉(xiāng)醫(yī)條例》實施之日，即2004-01-01起，除不具備法律規(guī)定條件的地區(qū)以外，新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，否則不能獲得執(zhí)業(yè)資格，不得在村醫(yī)療機構開展預防、保健和醫(yī)療服務。

不僅如此，相關政策也明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的導向。早在2002-10-19，中共中央、國務院《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)就指出，“到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格” 。2006年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展和改革委員會和財政部聯(lián)合下發(fā)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》中再次重申了上述決定中的政策精神：“到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”?！凹訌娻l(xiāng)村醫(yī)生管理，嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊制度，新進入村衛(wèi)生室的從業(yè)人員須取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生須取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”。2011年7月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》(國辦發(fā)[2011]31號)進一步強調(diào)要“嚴格鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，“新進入村衛(wèi)生室從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員原則上應當具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。嚴禁并堅決打擊不具備資格人員非法行醫(yī)”。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律執(zhí)行中存在的問題

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的可行性不高 一項政策法律出臺后，其能否為當時的社會條件所支撐而真正落地，從而對現(xiàn)實生活產(chǎn)生有效的指導和規(guī)范作用，是衡量政策法律制定質(zhì)量高低的重要指標。如果缺乏支撐政策法律落地的社會條件，則政策法律必將面臨被架空而成為一紙空文或被束之高閣的命運。為此，在政策法律出臺之前，必須就所調(diào)整的事項進行充分調(diào)查研究，就其中涉及的重要理論問題達成廣泛共識，深入、客觀地分析影響其順利實施的各項社會條件是否已經(jīng)具備和成熟。但是，認真分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，相當長時期內(nèi)在不同區(qū)域不同經(jīng)濟發(fā)展情況的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍中執(zhí)行關于鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律是很難實現(xiàn)的，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)更是如此。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體業(yè)務水平和執(zhí)業(yè)能力需要一個相當長的時間，旨在規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動保障農(nóng)村居民安全就醫(yī)的《鄉(xiāng)醫(yī)條例》，在客觀上使相當一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨著“非法行醫(yī)”的危險。

目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍呈現(xiàn)如下3個特點：第一，醫(yī)療衛(wèi)生人才總體匱乏；第二，學歷普遍不高；第三，具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格以上人員的比例偏少[1]。據(jù)統(tǒng)計，截至2009年底，全國在村衛(wèi)生室從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生共計995 449人，占村衛(wèi)生室從業(yè)人員的79.4%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師178 555人，僅占村衛(wèi)生室從業(yè)人員的14.2%[2]。在這種情況下，政策和法律所設定的要求村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生絕大多數(shù)都具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的目標落實難度較大。而且，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)途徑不完善，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的困難程度以及培訓機制不健全使一些有志于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的青年屢屢被攔在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍之外甚至望而卻步。再者，由于缺乏保障這一政策法律順利實施的激勵機制，鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律地位、法律身份、權益保障等問題都沒有得到切實解決，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站相比，村衛(wèi)生室缺乏吸引優(yōu)秀人才的競爭優(yōu)勢。在此情況下，可以想見，通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的醫(yī)療技術人員常會出于自身利益的考慮而選擇到待遇和發(fā)展前景都相對較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者社區(qū)衛(wèi)生服務站工作，而不是到村衛(wèi)生室工作。如此，村衛(wèi)生室后繼無人的難題仍難以解決。

2.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化后的鄉(xiāng)村醫(yī)生難以完全承載村衛(wèi)生室的功能 中共中央、國務院2002年發(fā)布的《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提到，村衛(wèi)生室承擔衛(wèi)生行政部門賦予的預防保健任務，提供常見傷、病的初級診治。2006年衛(wèi)生部等部門聯(lián)合下發(fā)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》強調(diào)，村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的最基層單位，承擔傳染病疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、健康教育、常見病、多發(fā)病的一般診治和轉診服務以及一般康復等工作。國務院辦公廳2011年7月發(fā)布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》也明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責，“鄉(xiāng)村醫(yī)生(包括在鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同)主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，包括在專業(yè)公共衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下，按照服務標準和規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務；協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構落實重大公共衛(wèi)生服務項目，按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)療機構；受衛(wèi)生行政部門委托填寫統(tǒng)計報表，保管有關資料，開展宣傳教育和協(xié)助新農(nóng)合籌資等工作” 。可見，村衛(wèi)生室主要承擔公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，后者主要指“農(nóng)村常見傷病、多發(fā)病的初級診治”。

但是，我國的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格則分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生4個類別，臨床和公共衛(wèi)生分別是兩個獨立的類別，報考人每次只能選擇一個類別報考。衛(wèi)生部下發(fā)《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]169號)規(guī)定，“醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)注冊的類別必須以取得醫(yī)師資格的類別為依據(jù)。醫(yī)師依法取得兩個或兩個類別以上醫(yī)師資格的，除以下兩種情況之外，只能選擇一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動。在縣及縣級以下醫(yī)療機構(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構)執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報該區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過國家醫(yī)師資格考試取得公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格，可申請增加公共衛(wèi)生類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構中執(zhí)業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過國家醫(yī)師資格考試取得臨床類別醫(yī)師資格，可申請增加臨床類別相關專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊” 。盡管該規(guī)定并未明確規(guī)定在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的問題，但可以認為，對于在村衛(wèi)生室工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無論其所獲得的醫(yī)師資格證書是公共衛(wèi)生類別還是臨床類別，目前都沒有法律明確授權可以同時從事公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務。據(jù)此，即便鄉(xiāng)村醫(yī)生順利轉變?yōu)閳?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，或者有新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進入村衛(wèi)生室，在村衛(wèi)生室人員數(shù)量基本為1人的情況下，要想實現(xiàn)村衛(wèi)生室為村民提供“公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療”的功能，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須通過至少兩個類別的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試，其中一個必須為公共衛(wèi)生類別，而且都要申請執(zhí)業(yè)注冊方可。然而，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才整體匱乏、學歷普遍不高、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例較小的現(xiàn)況下，即便有鄉(xiāng)村醫(yī)生通過臨床類別和公共衛(wèi)生類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，其是否還能安心留在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)是一個不得不讓人憂慮的問題。

2.3 缺乏保障執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)的制度環(huán)境

2.3.1 村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責任承擔主體不明確 實踐中，村衛(wèi)生室發(fā)生醫(yī)療損害賠償責任的情況時有發(fā)生。但究竟應由誰承擔村衛(wèi)生室的醫(yī)療損害賠償責任卻缺乏明確的法律規(guī)定。而且，由于村衛(wèi)生室產(chǎn)權關系復雜多樣，管理模式各有所異，導致村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責任主體的確定更加困難。在司法實踐中，村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責任的承擔主體有多種情形，有以鄉(xiāng)村醫(yī)生個人為被告訴求村醫(yī)承擔賠償責任的；也有以村委會和鄉(xiāng)村醫(yī)生為共同被告，訴請二者承擔連帶責任的；有判決村委會承擔醫(yī)療損害賠償責任的；還有由村衛(wèi)生室所在地的衛(wèi)生院承擔醫(yī)療損害賠償責任的等。

盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律出臺已有多年，但村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責任主體不明確的現(xiàn)狀卻并未得到改觀。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也將隨時面臨因執(zhí)業(yè)活動而被告上法庭的危險。如果這一問題得不到有效解決，將不利于促進鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化，不利于鼓勵執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

2.3.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生的某些法定權利難以落實 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有的法定權利，其中第六項規(guī)定醫(yī)師有權“獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇”。除了個體開業(yè)的醫(yī)師和未經(jīng)任何醫(yī)療、預防、保健機構聘用的醫(yī)師外，這應是所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法定權利。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)聘用而在村衛(wèi)生室注冊執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生自然也應享有“獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇”的權利。但是，由于缺乏必要的配套制度保障，目前絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生的這一權利處于難以落實的境地。盡管在政府購買服務的村衛(wèi)生室，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生按照政策規(guī)定享受一定報酬，但這一報酬的數(shù)額普遍偏低，而且是以“補助的”形式發(fā)放，并非以“工資”和“津貼”的形式發(fā)放。

此外，與大多數(shù)受聘于公立醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均由單位組織購買醫(yī)療責任保險的狀況相比，絕大部分執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有任何醫(yī)療風險分擔機制，對他們的管理基本沿用對鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的模式，遵循關于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的制度安排，這也不利于這一群體的安心執(zhí)業(yè)。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍職業(yè)化的應然舉措與法律保障

加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的職業(yè)化建設，提升其執(zhí)業(yè)能力，必須充分依據(jù)當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際狀況和農(nóng)村村民的實際需求，選擇合適的路徑予以推進，探索與村衛(wèi)生室功能定位相適應的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系。同時，對取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”的鄉(xiāng)村醫(yī)生實行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，加強制度建設，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)。

3.1 探索與村衛(wèi)生室功能定位相適應的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系 即便“鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉化是歷史的需要，而鄉(xiāng)村醫(yī)生成為社區(qū)醫(yī)師則是社會發(fā)展的必然結果”[3]，這也應該是一個自然的過程，是社會發(fā)展到一定程度而水到渠成的必然結果，以政策或法律的形式生硬地規(guī)定一個轉化完成或截止到的時間只能或者影響到農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的實現(xiàn)和網(wǎng)底功能的承擔，或者降低政策和法律的嚴肅性和可執(zhí)行力。在此問題上，立法者務必正視我國廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)實情況以及村衛(wèi)生室的功能定位，在此基礎上探索合適的規(guī)制與提高途徑。

鑒于目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的整體狀況，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生是特定的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，主要在鄉(xiāng)村為村民提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的初級診治等最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，不能跨縣執(zhí)業(yè)，而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是全國通用的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，該考試的要求和難度對于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言顯然較高，而且在實用性和針對性上也存在問題，因此可以參考“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”的做法，探索并形成針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的、與村衛(wèi)生室的功能定位相適應、有別于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的相對獨立的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系，通過該考試的人將獲得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”，經(jīng)注冊可以在聘用其的村衛(wèi)生室內(nèi)從事公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。當然，由于“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系在考試難度、知識面等方面的要求都會較執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試低，因此獲得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”者的執(zhí)業(yè)地點、從業(yè)范圍應有別于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，予以適當限制。

3.2 對取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”的鄉(xiāng)村醫(yī)生實行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理 對于通過“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在對其進行管理時應有別于未通過該考試的鄉(xiāng)村醫(yī)生。對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源狀況的分析表明，無論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是通過“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”的人員，都是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源中的優(yōu)質(zhì)稀缺資源，保證這一群體能夠安心在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，是加強鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)能力建設的重要一環(huán)。對此，可以考慮實行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的政策與實踐始于20世紀90年代中后期，1999年衛(wèi)生部基婦司印發(fā)的《關于進一步規(guī)范和積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的幾點意見》中提出“鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理”的概念，并指出鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的核心是“管理”，應通過統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一藥品采購管理、統(tǒng)一財務管理等措施，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生組織的指導和監(jiān)督。2010年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]48號，以下簡稱為《一體化管理意見》)，更是明確提出了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的目的、意義和主要內(nèi)容，并要求各地積極推進。截至2012年1月，全國有79.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和64.6%的村衛(wèi)生室實行了鄉(xiāng)村一體化管理[4]。河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、江蘇、浙江、山東等地還先后出臺了推進鄉(xiāng)村一體化管理的實施意見及相關配套文件。

根據(jù)《一體化管理意見》，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理是指“在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。在鄉(xiāng)村一體化管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級衛(wèi)生行政部門的委托，負責履行本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生管理職責，在向農(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛(wèi)生室的管理和指導職能”。實踐中，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式主要包括兩類：一是完全一體化管理，即嚴格體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的政府舉辦性質(zhì)，同時通過實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的隸屬關系來達到完全一體化管理。二是平等主體一體化管理模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構與村衛(wèi)生室是平等的民事主體，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構之間沒有隸屬關系。在完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式下，鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心聘任并向鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放報酬，那么鄉(xiāng)村醫(yī)生(勞動者)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(用人單位)之間存在勞動關系，即管理與被管理、支配與被支配的隸屬關系[5]。

3.3 加強制度建設，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè) 在完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式下，應該加強制度建設，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書”、經(jīng)聘用在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠安心執(zhí)業(yè)。具體而言，應該明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律地位和村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)及法人代表，村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構，具有公立醫(yī)療機構的性質(zhì)，產(chǎn)權歸屬清晰，鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份上屬于衛(wèi)生院的職工，由衛(wèi)生院院長作為村衛(wèi)生室的法人代表，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其統(tǒng)一購買醫(yī)療責任保險，由縣衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，并獲得相應的資質(zhì)?？冃Э己巳缬尚l(wèi)生院進行，必須有委托授權等。

1 呂兆豐,王曉燕,線福華.吾土吾民——北京市懷柔區(qū)村衛(wèi)生室實地研究[M].北京:燕山出版社,2011：108.

2 田疆,張光鵬.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(2): 128.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部基婦司.衛(wèi)生部辦公廳關于做好《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》施行準備工作的通知[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2003,19(23):3.

4 葉龍杰.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理健康發(fā)展[N].健康報，2012-08-07,001.

5 臧禮忠，劉寶.關于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的若干思考[J].中國衛(wèi)生資源，2010，13(4)：190-192.