郜 都，崔 云，吳 峻，賈占東，周 洋，張 帆，詹耀輝，孫 彥，陳 明

精索靜脈曲張是指精索靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成蔓狀，如有蚯蚓盤(pán)曲在陰囊內(nèi)，多見(jiàn)于20～30歲青年男子[1-2]，與男性不育癥關(guān)系密切，其在男性不育癥患者中的發(fā)病率為21%～42%，超過(guò)其他各種原因[3-4]。崔云教授為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事男科疾病臨床和科研工作30余載，用藥思路精巧,頗具特色，臨床診治男性病經(jīng)驗(yàn)豐富，收效顯著。筆者有幸隨師侍診,深得教誨,現(xiàn)就崔云教授治療精索靜脈曲張所致不育癥的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)此病名記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“筋疝”、“筋瘤”的范疇。多因先天不足，肝腎虧虛、氣血失和而血流不暢、絡(luò)脈瘀血阻滯，致瘀血不去，新血不能布達(dá)，使睪丸失養(yǎng)，精子無(wú)所生而致不育。腎藏精主生殖，腎之生殖之精是人類(lèi)繁衍的根本條件。肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。足少陰之筋結(jié)于陰器，腎主二便；足厥陰經(jīng)脈循陰器，肝主宗筋，因此肝腎虧虛，寒滯厥陰是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。日久則瘀血滯留，脈絡(luò)阻塞，以致脈絡(luò)擴(kuò)張、迂曲、顯露，是本病的病機(jī)特點(diǎn)。如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“青筋顯露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！?/p>

2 辨證施治

2.1 活血化瘀，補(bǔ)益肝腎 腎乃人體先天之本,藏精,內(nèi)寄真陰真陽(yáng)；肝乃將軍之官,主疏泄調(diào)達(dá)人一身之氣機(jī)。“精血互生”、“肝腎同源”,又為母子關(guān)系,相互影響。崔云教授認(rèn)為,該癥的發(fā)病與肝腎兩臟的功能狀態(tài)關(guān)系密切,如先天稟賦不足，腎氣不充，或性事過(guò)頻，房室戕伐，傷腎耗精，精不生血，肝血虧虛，以致筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不和而發(fā)病。且久病入絡(luò)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻。臨床常表現(xiàn)為:陰囊青筋顯露，墜脹疼痛，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，左側(cè)睪丸軟小，陽(yáng)痿，不育。舌暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。治以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎。方用通精煎加減：丹參20 g，白術(shù)15 g，山藥20 g，川牛膝15 g，當(dāng)歸尾15 g，桃仁10 g，雞血藤30 g，柴胡10 g，生牡蠣30 g，菟絲子20 g，生黃芪20 g，1劑/d，水煎服，早中晚3次分服。

2.2 溫經(jīng)通絡(luò)，散寒導(dǎo)滯 足厥陰之脈繞循陰器，抵少腹，肝主宗筋，陰器乃筋脈所會(huì)。崔云教授認(rèn)為,該癥的發(fā)病，亦與寒滯肝脈密切相關(guān)，如久居濕地，或冒雨涉水，或房事后感寒，寒濕之邪內(nèi)侵，凝滯肝脈，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。臨床常表現(xiàn)為:陰囊墜脹不適，睪丸陰冷酸痛，青筋暴露，精液異常，少精、弱精癥，左腹股溝酸脹，胸悶噯氣，舌暗，苔薄，脈沉細(xì)。治以溫經(jīng)通絡(luò)，理氣散寒導(dǎo)滯。方用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15 g，丹參20 g，桂枝12 g，通草5 g，赤芍15 g，元參10 g，紅花8 g，烏藥12 g，小茴香8 g，桔梗6 g，細(xì)辛3 g，大棗10枚，1劑/d，水煎服，早中晚3次分服。

2.3 化瘀通絡(luò)，活血止痛 崔云教授認(rèn)為,該癥的發(fā)病，總由血瘀為患，瘀血既是一種病理產(chǎn)物，又作為一種致病因素而存在，貫穿于該病的始終。如強(qiáng)力舉重，經(jīng)久站立，或陰部創(chuàng)傷，致筋脈受損，或飲食不節(jié)，過(guò)食醇酒厚味，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生、下注，均可致血絡(luò)瘀滯而發(fā)病。臨床常表現(xiàn)為:陰囊青筋暴露，盤(pán)曲成團(tuán)，睪丸墜脹、疼痛，伴面色晦暗，精液異常，死精、少精、弱精癥，舌質(zhì)暗，苔薄，舌底脈絡(luò)瘀阻，脈弦。治以化瘀通絡(luò)，活血止痛。方用桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花8 g，當(dāng)歸15 g，元胡10 g，熟地15 g，白芍25 g，川芎8 g，川牛膝15 g，丹參15 g，雞血藤30 g，大棗10枚，1劑/d，水煎服，早中晚3次分服。

3 驗(yàn)方介紹

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了經(jīng)驗(yàn)方“通精靈”(崔云教授自擬方)，藥用：柴胡8 g，炒露蜂房5 g，紅花10 g，丹參20 g，三七粉6 g，枸杞子15 g，五加皮15 g，菟絲子20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。該方既來(lái)源于崔云教授的多年臨床實(shí)踐，又在前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證[5-7]，療效確切。方中紅花、丹參活血化瘀、祛瘀生新;柴胡、炒露蜂房入足厥陰肝經(jīng),疏肝理氣通絡(luò);三七粉、枸杞子、五加皮、菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)精；煅龍骨、煅牡蠣入肝經(jīng),疏散精道郁結(jié);全方共湊疏肝通絡(luò)、活血祛瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)精之功效。

4 妙立對(duì)藥

崔云教授在治療該癥時(shí)慣用對(duì)藥，如常用當(dāng)歸與桑葚子配伍，當(dāng)歸，甘、辛，溫。歸肝、心、脾經(jīng)。功能補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤(rùn)腸通便。臨床常用于治療血虛諸證、血虛血瘀、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、痛經(jīng)、虛寒性腹痛、跌打損傷、癰疽瘡瘍、風(fēng)寒痹痛、血虛腸燥便秘等。現(xiàn)代研究表明，維生素E的缺乏對(duì)精子活動(dòng)有很大影響，而當(dāng)歸對(duì)維生素E的缺乏有良效，對(duì)死精子癥療效確切。桑葚子，甘、酸，寒。歸肝、腎經(jīng)。功能滋陰補(bǔ)血，生津潤(rùn)燥。臨床常用于肝腎陰虛諸證、津傷口渴、消渴及腸燥便秘等證。當(dāng)歸、桑葚子配伍，寒溫并用，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，藥性不燥不烈，中正平和，活血補(bǔ)血，滋補(bǔ)肝腎之功尤顯。用于治療該癥之肝腎不足型所致的精液異常，頗有良效?；蛴命S精與威靈仙配伍，黃精，甘、平。歸脾、肺、腎經(jīng)。功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤(rùn)肺，益腎。該藥用于男科，尤有“填精生髓”之功。黃精得坤土之粹，土為萬(wàn)物之母，母得其養(yǎng)，則水火既濟(jì)，木金交合，而精髓自充。威靈仙，辛、咸，溫。歸膀胱經(jīng)。功能祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，消骨梗。威靈仙一藥，宣導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，瘀者能開(kāi)，郁者能疏，壅者能通。二者伍之，宣疏通導(dǎo)，填精生髓之功倍增，對(duì)于該癥引起的無(wú)精、少精癥或精子活力低的治療，可獲奇效?；蛴们仄づc車(chē)前子配伍，秦皮，苦、澀，寒。歸肝、膽、大腸經(jīng)。功能清熱燥濕，收澀止痢，止帶，明目。常用于濕熱痢疾，帶下陰癢，肝熱目赤腫痛，目生翳膜等。然《名醫(yī)別錄》謂：“秦皮，主治男子少精，婦人帶下”。《本草綱目》云：“治男子少精，益精有子，皆取其澀而補(bǔ)也”。 車(chē)前子，甘，微寒。歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)。功能利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰。本品用于男科，取其益精生精之功，《名醫(yī)別錄》載：“車(chē)前子，養(yǎng)肺強(qiáng)陰益精，令人有子”?！秳h補(bǔ)頤生微論》云：“車(chē)前子，利水之品乃云益精，何也？男女陰中，各有二竅：一竅通精，乃命門(mén)真陽(yáng)之火；一竅通水，乃膀胱濕熱之水。二竅不并開(kāi)，水竅開(kāi)，則濕熱外泄，相火常寧，精竅常閉，久久精足目明”， 二藥配對(duì)，有相須之妙，其通利精道，益精種子之效尤顯。

5 典型病例

男，28歲，長(zhǎng)途貨車(chē)司機(jī)，2012-10-20初診，因“結(jié)婚4年一直未避孕，2年未育”就診，其妻婦科檢查正常。體格檢查：外生殖器及第二性征發(fā)育正常，左側(cè)精索靜脈曲張成2度，可捫及似蚯蚓狀的靜脈團(tuán)塊，增加腹壓時(shí)團(tuán)塊增大。臥位消失，立位時(shí)可見(jiàn)陰囊皮膚松弛，兩側(cè)睪丸高低不對(duì)稱(chēng)，精液檢查：(1)精液量為2.9 ml；(2)pH值7.1；(3)精子密度75.10×106/ml；(4)液化時(shí)間20 min；活力及分級(jí)：A級(jí)6.54%，B級(jí)29.00%，C級(jí)24.50%，D級(jí)39.96%,精子畸形率23.00%。癥見(jiàn)陰囊墜脹、疼痛，站立過(guò)久及勞累后加重，伴面色晦暗，舌質(zhì)暗淡，苔薄，脈弦。癥脈參酌乃屬脈絡(luò)瘀阻，治當(dāng)活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花8 g，當(dāng)歸15 g，元胡10 g，熟地15 g，白芍25 g，威靈仙30 g，黃精15 g，丹參15 g，雞血藤30 g，北秦皮10 g，車(chē)前子15 g，大棗10枚，1劑/d，水煎服，早中晚3次分服。服藥2周后復(fù)診。2012-11-03二診：陰囊墜脹、疼痛均緩解。在原方基礎(chǔ)上去掉桃仁，雞血藤，再加川斷15 g，桑葚子15 g。2012-11-17三診：訴服藥后無(wú)不適，查體無(wú)特殊，陰囊墜脹、疼痛均消失，舌脈如常人。復(fù)查精液常規(guī)：精液量3.5 ml,pH值7.5，精子密度：103.24×106/ml，液化時(shí)間20 min，A+B級(jí)=21.00%+19.00%，精子活率為58.00%，精子畸形率9.00%。用藥：生黃芪30 g，黨參12 g，當(dāng)歸15 g，熟地15 g，大生地20 g ，牡丹皮15 g，威靈仙30 g，黃精15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，北秦皮10 g，車(chē)前子15 g，桂枝6 g，1劑/d，水煎服，早中晚3次分服。囑其繼用上方，并開(kāi)始備孕，期間算好排卵期、排精期，以增加其妻受孕概率。2012-12-16來(lái)診，告知其妻B超檢查提示妊娠。2013-03-19電話(huà)隨訪，告知胎兒發(fā)育良好。

按：崔云教授認(rèn)為本病的病理特點(diǎn)是血瘀阻絡(luò)，所以在治療時(shí)，活血化瘀應(yīng)貫穿于疾病的全過(guò)程?；钛鏊幠芨纳莆⒀h(huán)及血液流變性質(zhì)，改善睪丸的血液供應(yīng)，促進(jìn)組織的營(yíng)養(yǎng)代謝。從患者職業(yè)、臨床癥狀及體格檢查看，可診斷為“筋瘤”，治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用桃紅四物湯加減，方中除了選取當(dāng)歸、元胡、桃仁、紅花、丹參等活血通絡(luò)止痛藥治標(biāo)外，又加入熟地、黃精、北秦皮、車(chē)前子、川斷等益腎填精生髓之品治其本，可謂“標(biāo)本兼顧”，諸藥共湊疏肝通絡(luò)、活血祛瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)精之功效。肝脈得疏、瘀血得去、精道得通，故能有子。

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