趙立明，王福順，劉海燕，劉玉潔

遺傳代謝病也稱先天性代謝異常，包括氨基酸、有機酸、糖、脂肪、激素等多種代謝缺陷，系由于遺傳性代謝途徑缺陷，導致異常代謝物的蓄積或生理必需物質(zhì)的缺乏，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀與體征[1]。2009—2011年冀東山區(qū)多家醫(yī)院與石家莊圣元惠仁臨床檢驗所合作，采用串聯(lián)質(zhì)譜技術對高?；純哼M行遺傳代謝病的檢測，現(xiàn)將其中無高危因素的精神發(fā)育遲滯患兒遺傳代謝病篩查情況報道如下。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準無腦性癱瘓高危因素(窒息、早產(chǎn)、黃疸)而發(fā)育延遲或倒退，沒有其他神經(jīng)功能障礙的患兒[2]，包括：發(fā)育延遲、語言延遲、運動發(fā)育落后及全面發(fā)育落后等。排除有明確腦性癱瘓高危因素及外傷等其他原因所致的精神發(fā)育落后。

1.2臨床資料選取2009年2月—2011年12月冀東山區(qū)多家二級醫(yī)院臨床疑似遺傳代謝病高?；純核蜋z標本中確診為無高危因素的精神發(fā)育遲滯的患兒28例，其中男19例，女9例；年齡<6個月3例，6個月～1歲15例，>1歲10例。均無腦性癱瘓的三大主要致病高危因素(窒息、早產(chǎn)、黃疸)，精神發(fā)育遲滯診斷由經(jīng)過專業(yè)培訓的人員進行丹佛發(fā)育篩查測試(DDST)[3]進行篩查：包括小兒的個人-社會適應、精細動作、語言和大運動4方面的能力，共104個項目。均具有運動落后及智力落后表現(xiàn)。伴隨表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難或嘔吐史者8例(28.6%)，心肌酶、肝酶學異常者6例(21.4%)，驚厥史者5例(17.9%)，重度營養(yǎng)不良者5例(17.9%)，發(fā)育落后家族史者4例(14.3%)，肌張力異常者4例(14.3%)，顱腦CT或MRI異常者4例(14.3%)，黃疸或皮疹病史者3例(10.7%)，特殊面容及特殊氣味者3例(10.7%)，代謝性酸中毒者3例(10.7%)，孕母有反復流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)史3例(10.7%)，空腹低血糖者1例(3.6%)。

1.3方法

1.3.1實驗室檢測均進行血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、血氨、肝腎功能及心肌酶檢查；23例患兒行顱腦CT或MRI檢查，10例患兒行肝膽彩超。

1.3.2標本采集血標本采集用干血濾片法，空腹手指或靜脈抽血，滴于專用血濾紙片上，共采集4個血斑。要求血斑直徑>8 mm，血滴自然、均勻滲透紙片；血斑無污染，自然晾干后封存于塑料袋內(nèi)。尿采集用晨尿滴于專用尿濾紙片上，自然晾干后封存于塑料袋內(nèi)。由專人送檢。

1.3.3血、尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測圣元惠仁檢驗所應用美國Waters公司生產(chǎn)的Quattro micro API型液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀進行篩查及定量分析。

1.4治療及隨訪對臨床疑似、串聯(lián)質(zhì)譜法篩查提示先天性代謝異?；純?，先進行一般對癥治療，對確診患兒進行相應特殊治療，氨基酸代謝異?；純合拗频鞍讛z入、特殊配方奶粉及藥物治療；有機酸代謝障礙性患兒限制蛋白攝入、補充左旋肉堿50～200 mg·kg-1·d-1、葉酸、維生素B12、甜菜堿等。定期隨訪(1次/月,電話或門診隨訪)及監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)和全身生長發(fā)育，并進行針對性智能和體能訓練。

2　結(jié)果

28例無高危因素的精神發(fā)育遲滯患兒，確診遺傳代謝病7例(25.0%)，其中男5例，女2例；甲基丙二酸血癥3例(42.8%)，戊二酸血癥Ⅰ型1例(14.3%)，苯丙酮尿癥1例(14.3%)，線粒體腦肌病1例(14.3%)，糖代謝障礙1例(14.3%)。

對確診的7例患兒定期隨訪及監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。其中2例反復發(fā)生酸中毒需靜脈補充堿性液緩解癥狀，智力及運動發(fā)育進行性落后；其余5例經(jīng)治療暫無臨床癥狀，但精神運動發(fā)育遲滯。未確診遺傳代謝病的21例患兒，經(jīng)定期專業(yè)康復訓練，智力發(fā)育及運動發(fā)育情況明顯改善。

3　討論

遺傳代謝病大多缺乏特異性癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)受累的頻率最高，1/3以上的病種以神經(jīng)系統(tǒng)為主要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)是智力落后和驚厥發(fā)作；也可有腦性癱瘓、共濟失調(diào)、錐體外系運動障礙等進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性。早期診斷及確診后的長期合理的治療可促進患兒智能發(fā)育、控制癥狀并改善預后[4]。

在基層兒科工作中，經(jīng)常有一些患兒以急性疾病(如呼吸道疾病、消化道疾病等)就診，但在查體過程中發(fā)現(xiàn)其智力低下、發(fā)育落后、甚至發(fā)育倒退的患兒，但無明確的腦性癱瘓高危因素，如窒息、早產(chǎn)、黃疸等，應高度懷疑遺傳代謝病。本研究28例無高危因素的精神發(fā)育遲滯患兒中，伴隨心肌酶、肝酶學異常者6例(21.4%)，有驚厥史者5例(17.9%)，顱腦CT或MRI異常者4例(14.3%)，特殊面容及特殊氣味者3例(10.7%)，經(jīng)仔細詢問既往史及家族史，通過串聯(lián)質(zhì)譜、酶學等特異性檢查最后確診遺傳代謝病7例。所以，當臨床上發(fā)現(xiàn)患兒精神發(fā)育遲滯，且無腦性癱瘓的主要致病高危因素，尤其是伴有驚厥，特殊面容或特殊氣味，心肌酶、肝酶學異常及顱腦影像學改變時，應高度懷疑遺傳代謝病并積極行相關檢查，為針對性的病因治療創(chuàng)造條件。

本研究最后確診遺傳代謝病7例，共5種疾病，陽性診斷率25.0%，明顯高于國內(nèi)相關文獻報道高危患兒遺傳代謝病篩查陽性率[1，5]。考慮原因：(1)本研究非大樣本篩查，與病例高選擇性有關；(2)地域因素，冀東北部山區(qū)長期處于交通閉塞、經(jīng)濟相對落后，人口流動性差，近親、區(qū)域內(nèi)小范圍婚姻繁衍后代現(xiàn)象較為嚴重；(3)經(jīng)濟文化相對落后、患兒家屬對疾病認識程度不高[6]；(4)部分患兒家屬諱疾忌醫(yī)，不愿意提供家族史及相應病史，常需反復解釋方能配合檢查與治療，且治療和隨訪過程中家屬因經(jīng)濟等原因依從性差，甚至拒絕醫(yī)務工作者隨訪。

確診的7例遺傳代謝病患兒中有機酸代謝異常比例大，故提示本地區(qū)遺傳代謝病以有機酸代謝異常所占比例大，揭示了山區(qū)遺傳代謝病發(fā)病情況。該研究在基層醫(yī)院具有較強的可操作性，因第三方醫(yī)學檢驗機構(gòu)介入而無需過高的費用投入，提高了基層醫(yī)院遺傳代謝病診療效果。但本研究時間短、樣本小、社會宣傳不夠，呼吁國家及社會提供更多幫助與支持，擴大樣本，進一步開展新生兒遺傳代謝病篩查，為本地區(qū)開展遺傳咨詢及優(yōu)生工作提供科學依據(jù)。

確診的患兒通過對癥治療及針對性的康復訓練，智力、運動發(fā)育情況明顯改善，其他患兒病因仍不明，經(jīng)專業(yè)康復訓練，智力運動發(fā)育水平較前好轉(zhuǎn)，仍有待于進一步檢查病因及專業(yè)康復訓練。遺傳代謝病篩查及治療對改善患兒遠期預后，降低患兒致殘率、病死率是非常必要的，同時還能減少醫(yī)患矛盾及家庭與社會負擔，還可通過遺傳咨詢，避免或減少患病兒童出生。

1謝利娟，朱建幸，朱曉東，等.經(jīng)高危篩查發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病15例分析[J].中國當代兒科雜志，2008,10(1)：31-34.

2廖建湘.兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:112-142.

3宋杰，朱月妹.小兒智能發(fā)育檢查[M].上海:上?？茖W技術出版社,1981:291-355.

4何大可，張建明，邵新華，等.81例遺傳代謝病患兒神經(jīng)系統(tǒng)損害和癥狀分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2011,31(10)：1444-1447.

5宋茂源，劉長云.串聯(lián)質(zhì)譜分析在濰坊地區(qū)遺傳代謝病診治中的應用[J].遼寧醫(yī)學院學報，2012，33(1)：47-49.

6王福順，趙立明，王紅芳,等.應用串聯(lián)質(zhì)譜篩查法診斷遺傳代謝病8例分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2011,32(10)：1224-1225.