劉蘭群，李惠蘭

腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療①

劉蘭群，李惠蘭

本文總結腦卒中后排尿功能障礙的流行情況及中西醫(yī)治療。

腦卒中；排尿障礙；尿失禁；治療；中西醫(yī)結合；綜述

[本文著錄格式]劉蘭群，李惠蘭.腦卒中后排尿障礙的中西醫(yī)治療[J].中國康復理論與實踐,2013,19(11):1036-1038.

腦卒中后排尿障礙臨床很常見，常表現(xiàn)為不同程度的尿失禁、尿急、尿頻等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，干擾患者的康復治療。

1 發(fā)病情況及危險因素

關于腦卒中后排尿障礙發(fā)病率的統(tǒng)計在國外報道較多。排尿障礙的發(fā)病率與其定義相關。由于腦卒中后排尿障礙的定義不同、患者入選標準及評定時間不同，各組數(shù)據(jù)有一定差異。國外報道的腦卒中后尿失禁的發(fā)生率波動在32%～79%[1-2]。Patel等以社區(qū)人群為研究對象，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在發(fā)病后7～10 d、3個月、1年、2年時尿失禁的發(fā)生率分別為40%、19%、15%、10%[3]。這些研究表明，腦卒中患者的排尿障礙發(fā)生率很高，但隨著時間的推移，其發(fā)生率逐漸下降。排尿障礙可能是腦卒中急性期的一過性癥狀，隨著腦卒中患者腦神經(jīng)功能的修復，也能逐漸改善。

目前有關腦卒中患者排尿障礙發(fā)生的相關因素研究觀點不一。普遍認為腦卒中后排尿障礙與年齡(≥75歲)、失語、病灶部位、病灶大小、卒中前尿道病變等因素相關。

年齡是腦卒中后尿失禁發(fā)生和恢復的不良因素，Patel等認為，年齡＞75歲的患者出現(xiàn)尿失禁的風險為＜50歲患者的15.9倍[4]。高齡導致尿路生理功能退行性改變，易出現(xiàn)尿路感染，均增加了尿失禁發(fā)生的風險。

失語是判定腦卒中嚴重程度的一個指標，失語患者易出現(xiàn)尿失禁[5]。

目前有關排尿障礙與腦卒中側別(優(yōu)勢與非優(yōu)勢大腦半球)有無顯著關系尚無定論。黃盤冰等報道，左半球病變的尿失禁發(fā)病率(43.2%)明顯高于右半球者(22.7%)[6]。胡曉芳等研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后的尿失禁與優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球病變無顯著關系，而與病灶大小有關：病灶直徑每增加10 mm，尿失禁風險增加1～2倍[7]。腦卒中部位在額葉的患者更易出現(xiàn)尿失禁，且尿失禁恢復差。Sakakibara等研究了72例急性腦卒中患者的頭顱MRI，認為排尿異常和額葉病變顯著相關[8]。近年來，正電子發(fā)射斷層(PET)研究發(fā)現(xiàn)，額葉的腦血流灌注排尿期較充盈期增加，證實了額葉為排尿控制的高級中樞。

伴有前列腺疾病的老年患者在發(fā)生急性腦卒中時，因受到突發(fā)的刺激，容易發(fā)生急性尿潴留；老年人輸尿管、膀胱容易形成憩室，導致細菌存留，易發(fā)生泌尿系感染，可加重尿失禁的發(fā)生[9-10]。

腦卒中的嚴重程度與尿失禁的發(fā)生一致，病情越嚴重，越容易出現(xiàn)排尿障礙，且影響尿失禁的恢復[11]。目前大多數(shù)報道認為，腦卒中后排尿障礙與性別、糖尿病、高血壓病、心臟病、吸煙、飲酒無相關性[3]。

膀胱正常的排尿活動由排尿中樞控制，通過神經(jīng)反射完成。排尿初級中樞位于骶髓、腰髓內(nèi)，與支配膀胱的交感、副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)形成反射??；排尿高位中樞位于大腦中央旁小葉及額葉前部，對初級中樞施加興奮或抑制性影響，以控制排尿反射活動[12-14]。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 針刺治療

2.1.1.1 頭體針 王中鐸等采用頭針治療腦卒中伴尿失禁21例。針刺部位由前頂穴平行旁開1.5寸向后斜刺至后頂穴，進針深度達帽狀腱膜層，快速捻轉(zhuǎn)持續(xù)5 min，使患者有脹沉感，留針40 min，緩慢起針，每天1次，共10次，總有效率100%[15]。李小軍采用頭穴滯提法治療腦卒中后尿失禁40例。取穴：百會、雙足運感區(qū)。用28號2寸毫針沿頭皮斜刺入帽狀腱膜下，向前單向捻針，邊捻針邊注意手下針感，待有沉滯感后提拉針柄，患者自覺局部或整個頭部發(fā)脹感，留針5 min后向后捻針，自覺針下松動，重復操作，如此3～5次。每天1次，共20次，總有效率95%[16]。呂祺美運用上下配穴治療腦卒中后尿失禁56例。取穴：百會、四神聰、太溪。每天1次，每次30 min，共10次，總有效率92.86%[17]。楊泉魚等針刺百會穴為主治療腦卒中后尿失禁100例。取穴：百會、命門、次髎、合谷、三陰交、氣海、關元、陰陵泉。每天1次，每次30 min，共30次，總有效率96.0%[18]。

2.1.1.2 電針 楊濤等用電針次髎、會陽穴治療神經(jīng)源性二便失禁30例，其中20例為腦卒中后尿失禁，共5次，有效率70%[19]。楊續(xù)艷等電針治療腦卒中后尿失禁30例。取穴：四神聰、腎俞、會陽。腎俞、會陽采用電針療法，同側相連，正極接腎俞，負極接會陽。每天1次，留針30 min，6次后休息1日；對照組30例予金匱腎氣丸，每次6 g，每天2次。2組均2周后統(tǒng)計療效。結果治療組愈顯率86.71%，對照組愈顯率13.3%(P＜0.05)[20]。趙建安等電針俞募穴位治療腦卒中尿失禁56例。治療組主穴取膀胱俞、中極，配穴取四神聰、申脈、三陰交、陰陵泉、石門。主穴采用電針治療。對照組54例取穴相同，常規(guī)針刺。2組均平補平瀉，隔10 min行針1次，留針30 min。每天1次，共30次，治療組總有效率80%，對照組總有效率70%(P＜0.05)[21]。

2.1.1.3 其他 鄧寧用針刺配合耳穴貼壓治療腦卒中后尿失禁80例。主穴：百會、關元、三陰交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾腎兩虛型加脾俞、腎俞；肝經(jīng)濕熱型加大敦、行間。其中主穴以補法為主，關元用燒山火手法，留針30 min。耳穴：腎、膀胱、尿道、枕、緣中、額、興奮點。兩耳交替貼壓，每天按壓3次，以耳廓發(fā)紅自覺發(fā)熱為度。療程10～40 d。有效率90%[22]。劉鳳云等采用激光穴位照射配合耳穴貼壓治療腦卒中后尿失禁50例。主穴：百會、關元、三陰交、次髎、列缺、曲泉。配穴：脾俞、腎俞、大敦、行間。采用氦-氖激光治療儀，原光束直接照射穴位，每次治療主穴取3個，配穴取2個，每穴照射5 min。每天1次，10次為1個療程，療程間隔5 d。耳穴取穴：腎、膀胱、尿道、額、興奮點，粘貼0.5×0.5 cm消炎鎮(zhèn)痛膏置于穴位上，兩耳交替貼壓，每天1～2次，以有微痛為度。4個療程后總有效率94%[23]。

2.1.2 灸法 灸法治療主要有溫針灸、溫灸和隔藥餅灸等。孫毓等灸氣海、關元治療腦卒中后尿失禁26例。治療次數(shù)最少8次，最多28次，總有效率92%[24]。李虹用針刺加艾灸治療腦卒中后尿失禁36例。頭穴取頭針有效點(百會下0.5寸、左右旁開0.5寸，向下斜刺)、足運感區(qū)；體穴取腎俞、命門、膀胱俞、秩邊、中極、氣海、關元、歸來、三陰交、內(nèi)踝有效點(足內(nèi)踝下1/3處)。頭針用電針，體針施以提插捻轉(zhuǎn)補法，艾絨放于艾灸儀灸頭內(nèi)，將艾灸頭置于氣海、關元(貼針旁，勿壓針)、內(nèi)踝有效點之上，灸30 min左右，令皮膚潮紅、有熱感透入少腹為度。每天1次，共10次，有效率100%[25]。劉慧林等采用隔姜隔鹽灸治療腦卒中后排尿功能障礙39例。用食鹽填滿肚臍(神闕穴)，把生姜切成厚約0.7～0.8 cm近圓形姜片，最小直徑≥4 cm，將艾絨捏成底面直徑約3 cm、高約3 cm的圓錐體，置于生姜片之上，再將生姜片和艾絨置于填滿食鹽的神闕穴上，點燃艾絨，待其全部燃盡，連續(xù)灸2壯，每天1次?；颊咄瑫r接受針對卒中的常規(guī)針刺治療，取曲池、合谷、內(nèi)關、足三里、陽陵泉、三陰交為主穴加減，平補平瀉手法。每周5次，連續(xù)治療3周。對照組單純予常規(guī)針刺治療。結果隔姜隔鹽灸法在改善患者日平均排尿次數(shù)、護理人員夜間平均被叫起次數(shù)、患者白日平均急迫性尿失禁次數(shù)、患者夜間尿失禁次數(shù)等排尿障礙癥狀方面，以及提高尿失禁等級方面治療組臨床療效優(yōu)于對照組；對于預防泌尿系感染，兩組無顯著性差異[26]。

2.1.3 中藥治療 單純中藥治療方面研究較少，馬萬千用中藥治療腦卒中后尿失禁30例?；痉剑阂嬷侨?、山藥、烏藥、桑螵蛸、山茱萸、補骨脂、菟絲子、黃芪。加減：兼有大便失禁加肉豆蔻、吳茱萸、五味子；言語不利加石菖蒲、遠志、郁金、膽南星；面色萎黃，神疲乏力，肢體癱瘓加重黃芪用量，另加桃仁、紅花、地龍、赤芍藥?？傆行?6%[27]。

2.1.4 針、藥、灸綜合治療 楊望新等針、藥、灸三法并用治療腦卒中后尿失禁52例，以自擬益腎活血縮尿湯(芡實、益智仁、桑螵蛸、山茱萸、肉蓯蓉、遠志、黃芪、丹參、熟地黃、當歸、石菖蒲、牛膝、何首烏、白術、紅花)加頭皮針(足運感區(qū)、運動區(qū)上中點)及隔姜灸(神闕、關元、氣海)治療20～30 d，總有效率86.5%[28]。

2.2 西醫(yī)治療

目前尚無針對腦卒中后尿失禁的特效藥物，最常用的藥物有膀胱松弛劑，包括抗膽堿能藥物，如普魯本辛；鈣通道阻滯劑，如維拉帕米；膽堿酯酶抑制劑，如石杉堿甲。楊曉陽等用石杉堿甲治療腦卒中后尿失禁38例，每次200 μg，每天2次，療程1個月，有效率71.1%[29]。他們認為，腦卒中引起的各項高級認知功能受損，也是造成腦卒中后尿失禁的重要因素。

2.3 康復及其他治療

腦卒中后排尿障礙的康復訓練包括水出入量控制訓練、盆底肌張力訓練、留置導尿管、自身清潔間歇導尿、手法排尿訓練等。楊玉峰等對105例腦卒中尿失禁患者按膀胱功能障礙進行分類，對逼尿肌、括約肌反射亢進者采用間斷導尿、觸發(fā)排尿、留置導尿等方法治療，對逼尿肌、括約肌反射減弱或無反射者采用外尿道集尿裝置、膀胱按壓法治療。出院時尿失禁患者減至25例[30]。他們認為，間斷導尿?qū)ε趴瞻螂?、避免膀胱過度膨脹、減少殘余尿量、預防泌尿系感染有積極作用，定期觸發(fā)排尿能恢復對反射性膀胱的控制，外尿道集尿使小便管理更衛(wèi)生，膀胱按壓能促進膀胱排尿。這些方法較傳統(tǒng)的留置導尿管有明顯改進，但需要較多的人力，操作繁瑣，膀胱按壓還會引起膀胱壓力增高、尿液向前列腺和精囊腺流入等缺點。

此外還有生物反饋技術、神經(jīng)肌肉電刺激方法，以及心理干預和手術治療等[31]。王東生用生物電反饋加超聲波治療腦卒中后急迫性尿失禁93例，痊愈率達89%[32]。認為用生物電刺激盆底肌可使尿道張力逐漸提高并超過逼尿肌的張力，從而抑制尿液的外溢；而利用超聲波對骶神經(jīng)進行調(diào)節(jié)，可使高張力的逼尿肌逐漸松弛，從而滿足儲尿的要求。

3 結論與展望

縱觀近10年來中西醫(yī)治療腦卒中后尿失禁的研究現(xiàn)狀，中醫(yī)針灸治療對腦卒中后尿失禁取得了一定的療效，臨床觀察例數(shù)和治療方法較多，有效率達70%～100%；單純中藥治療方面研究極少，也局限于健腦、補腎、固攝法。西藥治療由于存在副作用大、遠期療效差、難以長期堅持等不足，故臨床使用受到限制?？祻椭委熌壳跋抻趯ΠY治療，對因治療不足，治療方法上存在操作繁瑣、需要較多的人力、治療時間和療程較長等問題。中西醫(yī)結合治療方面研究較少。

當前有許多實際問題亟待解決：①缺乏可供參考的國內(nèi)流行病學資料；②缺乏理論和實驗研究；③臨床研究缺乏設計嚴格的大樣本隨機對照研究；④缺乏治療機制研究；⑤沒有統(tǒng)一的療效判定標準，可重復性差；⑥缺乏規(guī)范化治療方法。這些都需要我們在今后的研究中更加關注。

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Management of Chinese and Western Medicine for Voiding Disorders after Stroke(review)

LIU Lan-qun,LI Hui-lan.Department of Traditional Chinese Medcine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

This paper summarized the epidemiology and management of Chinese and Western Medicine for voiding disorders.

stroke;voiding disorders;incontinence;treatment;Integrated Traditional and Western Medicine;review

R743.3

A

1006-9771(2013)11-1036-03

2012-12-19

2013-04-07)

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院中醫(yī)康復科，北京市100068。作者簡介：劉蘭群(1981-)，女，北京市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結合腦卒中康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.010