馮士云 張哲峰 姜丁源 崔有斌 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

食管癌是一種老年人常見的消化道惡性癌腫，因生理或病理因素的影響，常合并有心腦肺腎等重要臟器損傷，代償能力差;加之麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是心肺并發(fā)癥。加強(qiáng)老年食管癌患者規(guī)范化、個(gè)體化手術(shù)治療及圍術(shù)期處理，將有利于提高該類患者的手術(shù)成功率及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我院收治老年食管癌患者(≥60歲)69例，其中男52例，女17例。年齡60～83歲，平均71.5歲。食管上段癌4例，中段癌36例，下段癌29例。

1.2 伴隨疾病 本組有49例術(shù)前合并有其他疾病:糖尿病12例、慢性支氣管炎17例、心律失常9例、陳舊性心肌梗死4例、高血壓13例，其他6例(貧血、前列腺肥大等)。

1.3 治療方式 所有患者術(shù)前充分準(zhǔn)備，根治性手術(shù)62例，其中頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)6例，胸腹聯(lián)合切口食管癌切除術(shù)35例，左胸一切口食管癌切除術(shù)21例。姑息性手術(shù)7例。術(shù)前行新輔助放化療6例。

1.4 病理類型 鱗癌62例，腺鱗癌1例，腺癌4例，小細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。

1.5 臨床分期 參考國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期:Ⅰ期8例，Ⅱa 17例，Ⅱb 16例，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例。

1.6 結(jié)果 本組69例患者無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺3例，肺部感染5例，心律失常4例，聲音嘶啞2例，乳糜胸1例，經(jīng)保守治療后痊愈。

2 討論

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年病死約15萬人，50歲以上的患病者占總發(fā)病人群的80%，70歲達(dá)到高峰。外科手術(shù)是治療Ⅰ期、Ⅱ期及大多數(shù)Ⅲ期食管癌患者的首選方法〔1〕，單純高齡不是手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素已被大多數(shù)醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，而術(shù)前伴發(fā)病的數(shù)量及嚴(yán)重程度才是影響術(shù)后并發(fā)癥及病死率的最重要因素。

老年食管癌患者多屬中晚期，因生理功能減退及機(jī)體反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀及體征輕微，就診時(shí)間較遲，臨床上以中晚期多見〔2，3〕;因生理或病理因素的影響，圍術(shù)期處理及其重要，術(shù)前要全面評(píng)估患者的身體狀況，并及時(shí)糾正異常情況。一般術(shù)前準(zhǔn)備包括:糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及水電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)免疫力;應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，增加心臟儲(chǔ)備功能;調(diào)整患者的血糖及血壓至理想狀況;術(shù)前根據(jù)患者有無吸煙病史及肺部基礎(chǔ)疾病情況，結(jié)合肺呼吸功能檢查，對(duì)于吸煙者嚴(yán)格戒煙2 w以上〔4〕，對(duì)慢性支氣管炎及肺氣腫患者給予霧化吸入、吸氧、抗炎并囑患者行肺功能鍛煉，指導(dǎo)患者正確有效的練習(xí)咳嗽及排痰方法。近年來，術(shù)前食管癌的新輔助放化療療效得到了眾多研究者的認(rèn)可，可有效提高手術(shù)切除率及5年生存率〔5〕。老年食管癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭是致死的最大威脅，術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)纖維氣管鏡吸痰或氣管切開，若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)及時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，以防呼吸衰竭進(jìn)一步發(fā)展。心律失常者除緊急情況外，應(yīng)先去除誘因(如缺氧、離子紊亂、感染、血容量改變、疼痛等)，然后采取藥物治療。

食管癌患者的手術(shù)方式應(yīng)遵循根治性、有效性及安全性的原則，既要有利于徹底切除腫瘤，又要盡可能減少對(duì)心肺功能的損傷。加強(qiáng)老年食管癌規(guī)范化、個(gè)體化手術(shù)治療及圍術(shù)期處理，將有利于提高該類患者的手術(shù)成功率及治療效果〔6〕。對(duì)于年齡近80歲的患者，要以提高生存質(zhì)量為主，而非提高生存率，在根治的前提下，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。隨著麻醉、術(shù)式和監(jiān)護(hù)手段的改進(jìn)，食管癌手術(shù)的安全性不斷提高，對(duì)老年患者的限制逐漸放寬。手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)病變長(zhǎng)度及位置、毗鄰關(guān)系、心肺功能情況和頸部情況選擇〔7〕。手術(shù)適應(yīng)證:(1)病理分期Ⅲ期以下，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯外侵周圍組織或器官;(2)呼吸功能檢測(cè):最大自主通氣量(MVV)≥預(yù)計(jì)值60%，F(xiàn)EV1≥預(yù)計(jì)值60%，屏氣試驗(yàn)≥25～30 s，吸氧后動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)≥8.0 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)≤6.0 kPa，獨(dú)立步行上4樓，心臟彩超左心室射血分?jǐn)?shù)及順應(yīng)性在正常范圍內(nèi);(3)全身情況良好，血壓、肝腎功能、血糖及營(yíng)養(yǎng)狀況等滿意。術(shù)中減少對(duì)心、肺組織的擠壓損傷，間歇膨肺，避免肺組織萎陷時(shí)間過長(zhǎng)。補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)生命體征狀況，切忌過多、過快，以免加重心肺負(fù)擔(dān)。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)損傷可引起聲帶麻痹，致咳嗽動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而無效咳痰，極易致患者術(shù)后肺炎的發(fā)生。

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