方 華 李佳睿 王鑫森 王大偉 (吉林大學第一醫(yī)院介入治療科，吉林 長春 130021)

隨著人們生活水平的日益提高，高血壓患者也逐漸增多，除了一部分是原發(fā)性高血壓，還有相當一大部分是繼發(fā)性高血壓，而繼發(fā)性高血壓最常見的病因就是腎動脈狹窄(RAS)〔1〕。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2011年10月我院54例臨床高度懷疑RAS的患者進行臨床追蹤觀察。年齡30～50歲，性別不限，臨床癥狀多為頭痛頭暈且經過藥物治療效果不明顯，研究組患者舒張壓≥100 mmHg，收縮壓≥165 mmHg，病史較短，突然發(fā)生明顯的高血壓或原有高血壓突然加重，無高血壓家族史;上腹部或腰部脊肋區(qū)聽診，可聽到血管雜音;有腰部外傷史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 西門子ACSONX300超聲診斷儀器，頻率2.5～5.5 MHz;飛利浦超 HD11超聲診斷儀器，頻率2.5～5.5 MHz;西門子ACSONGS2000超聲診斷儀器，頻率2.5～7.5 MHz;西門子介入數(shù)字減影血管造影(DSA)機器DTA。

1.2.2 方法 彩色多普勒超聲檢查是RAS的首選檢查，能準確測量雙腎大小，動態(tài)觀察腎動脈起始部與遠端的血流分布情況，并對湍流的血管進行頻譜測量。若單側RAS高血壓引起對側腎實質受損或雙側RAS時，雙腎皆可縮小，二維超聲與血管彩色多普勒超聲檢查配合診斷RAS〔2〕。腎動脈造影DSA檢查能準確顯示RAS部位、范圍、程度及側支循環(huán)形成情況。腎功能不全的病人更適合用DSA做腎動脈造影，DSA所獲圖像同樣清晰，但造影劑用量卻顯著減少，故而安全度增加〔3〕。

1.3 結果 彩色多普勒超聲診斷35例明確RAS，14例診斷未見異常，5例顯示不佳，狹窄長度符合率50%;腎動脈造影DSA診斷RAS 42例，腎動脈未見異常12例，狹窄長短符合率95%。其中超聲診斷RAS患者中有29例與腎動脈造影DSA符合，彩色多普勒超聲診斷未見異常患者中有4例經過腎動脈造影最后確診為RAS，彩色多普勒超聲診斷符合率82%，彩色多普勒超聲誤診率27%。

2 討論

腎動脈左右各一，由腹主動脈垂直分出，在腸系膜上動脈下方1～2 cm、第1、2腰椎之間發(fā)出，分別經腎門入左、右腎。左側腎動脈起始部常高于右腎動脈〔4〕。腎動脈的分支為葉間動脈，穿行于腎柱內，上行至皮質與髓質交界處，形成與腎表面平行的弓狀動脈。腎髓質的動脈部分由弓狀動脈發(fā)出，部分由近髓質的出球小動脈或小葉間動脈分出，這些動脈大部分與腎錐體的長軸平行，稱直小動脈。直小動脈分支形成毛細血管網，再匯合成直小靜脈，入弓狀靜脈、葉間靜脈，最后匯合成腎靜脈經腎門出腎，注入下腔靜脈。

RAS的常見病因有動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良和大動脈炎。前者多見于老年人，后兩種疾病多見于青年人。在我國卻以大動脈炎最常見。(1)動脈粥樣硬化:常發(fā)生于中老年人，好發(fā)于腎動脈主干開口或近端1/3處，多為雙側性。腎動脈粥樣硬化逐漸加重，導致動脈瘤的形成和雙側腎動脈狹窄，最后可導致腎動脈腔完全閉塞，造成腎功能進行性損害或缺血性腎臟病的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為腎功能進行性減退。(2)纖維肌性發(fā)育不良:常發(fā)生于青年人。根據(jù)動脈壁受累部位和病變性質，可將其分成內膜增生、中膜纖維增生、中膜肥厚和外膜纖維增生四型。(3)大動脈炎:常發(fā)生于年輕女性，在我國是導致RAS的最主要疾病。該病主要累及主動脈及其主要分支，約70%的大動脈炎病人會出現(xiàn)RAS。腎動脈受累的主要病變部位在腎動脈起始部，可導致腎動脈完全閉塞。

彩色脈沖多普勒可以直觀顯示腎段動脈內異常的血流情況，主要應用于狹窄人群的篩選，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見明顯的血流異常，但是由于狹窄處彩色血流信號往往超過實際腎動脈管腔的范圍，所以不能作為判斷RAS狹窄程度的形態(tài)學標準。因此，診斷RAS更多的是依據(jù)血流動力學指標，如腎動脈湍流處腎動脈峰值流速(PSV)＞150 cm/s、＞180 cm/s分別用于診斷內徑減少＞50%、＞60%的RAS，主動脈峰值流速(RAR)＞3.5用于診斷內徑減少＞60%的RAS，收縮早期加速時間≥0.07s、收縮早期加速度8%(適合單側狹窄者)用于診斷內徑減少＞70%的RAS。雖然有關RAS的超聲診斷標準尚未完全統(tǒng)一，常用掃查切面，包括腹正中橫切、側腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經背側徑路，并注意腎動脈遠段、初級分支和段動脈的檢查。

腎動脈血管造影DSA是確診RAS的唯一方法，不同病因的狹窄。造影表現(xiàn)可有一定差異。動脈粥樣硬化性狹窄:狹窄多位于腎動脈起始部或近端1/3，粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴張，腹主動脈常同時可見迂曲、延長、擴張及狹窄等動脈硬化的表現(xiàn)〔5，6〕。

降壓治療對RAS進展的影響甚微，而血清肌酐水平的改變?yōu)榉墙馄蕦W進展的敏感指征篩選。腎動脈造影對RAS診斷最有價值，是診斷腎血管疾病的金指標，可反映RAS的部位、范圍程度、病變性質、遠端分支及側支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷?，F(xiàn)在檢查方法中較常見的是彩色多普勒檢查，但是彩超檢查受患者腹腔臟器及腸腔氣體干擾較明顯，而且受檢查醫(yī)師的臨床經驗等約束，故其檢查陽性符合率相比腎動脈造影DSA略低。但是超聲多普勒是目前無創(chuàng)性腎動脈檢測較為有效的檢查手段，具有安全、費用低、費時短、無禁忌證及并發(fā)癥少等優(yōu)點，并與腎動脈DSA具有相對較高的符合率，是診斷、篩查RAS的一種無創(chuàng)、簡便、相對可靠的檢查方法。

1 葉任高，陸在英.內科學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:12.

2 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學〔M〕.第4版.北京:科學技術文獻出版社，2002:1418.

3 郭啟勇.介入放射學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:8.

4 張金山，楊 立.現(xiàn)代腹部介入放射學〔M〕.北京:科學出版社，2000:278-9，280.

5 中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議〔J〕.中華心血管病雜志，1997;25(3):169-75.

6 楊進剛，胡大一，劉坤申，等.冠狀動脈造影患者中腎動脈狹窄的發(fā)生率〔J〕. 中華內科雜志，2002;41(1):24-7.