王 瑜 曲雅勤 王 旋 蔣鑫萍 羅景華

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腫瘤中心放療科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 病歷摘要

患者，男，因髓母細(xì)胞瘤(MB)術(shù)后1年，放療后7個(gè)月余，右側(cè)臀部疼痛2個(gè)月入院。該患2011年8月因頭暈、惡心及嘔吐1個(gè)月就診于我院，入院時(shí)意識(shí)清楚，查體配合，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，指鼻試驗(yàn)左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，小腦性步態(tài)，左上肢不自主抖動(dòng)。核磁提示小腦上蚓部見(jiàn)2.92 cm×3.46 cm×4.31 cm團(tuán)塊樣高信號(hào)，輕中度強(qiáng)化，中心可見(jiàn)斑點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)。遂于2011年8月11日行腰大池引流術(shù)+幕下開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于小腦蚓部，約3.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，質(zhì)軟，血運(yùn)豐富，邊界欠清，將腫瘤完整切除。術(shù)后患者上述癥狀消失。術(shù)后病理:小腦蚓部促纖維增生/結(jié)節(jié)型MB，WHO分級(jí)Ⅳ級(jí)，免疫組化:Ki-67(+50%)，Syn(+)，GFAP(灶狀 +)，NeuN(+)，Vimentin(+)，NSE(+)，LCA(－)，CD99(+)，Desmin(－)。術(shù)后半個(gè)月給予患者全腦+全脊髓放射治療，6 MV-X，常規(guī)分割，全中樞照射劑量為30 Gy/15次，后顱窩推量照射至54 Gy/27次。放療過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2012年7月因右側(cè)臀部疼痛2個(gè)月再次就診于我院，行骨掃描提示雙側(cè)髂骨、髖臼、股骨上段、左側(cè)恥骨放射性增高，核磁提示頸2椎體及左側(cè)椎弓根、胸10右側(cè)椎弓根、胸12、腰1～5、骶1、4、5椎體、骨盆及雙側(cè)股骨上段多發(fā)骨質(zhì)破壞。篩查甲狀腺、腹部超聲及肺部CT未見(jiàn)異常，排除甲狀腺、肝臟、前列腺及肺部原發(fā)腫瘤，免疫三項(xiàng)、輕鏈KAPPA及LAMBDA未見(jiàn)明顯異常，排除多發(fā)骨髓瘤可能，綜合考慮上述骨質(zhì)破壞來(lái)源于MB，臨床診斷多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后擬定治療原則，即全身化療聯(lián)合局部放射治療、雙磷酸鹽治療及生物治療。予以替莫唑胺+依托泊苷雙藥聯(lián)合方案化療，具體如下:替莫唑胺150 mg/m2口服d1～d5，依托泊苷100 mg靜點(diǎn)d1～d5，28 d重復(fù);骨盆及雙側(cè)股骨上段調(diào)強(qiáng)適形放射治療，設(shè)備為Varian公司的True Beam直線加速器，常規(guī)分割，劑量為50 Gy/25次;伊班膦酸鈉4 mg靜點(diǎn)，每月重復(fù)。現(xiàn)放射治療已按計(jì)劃結(jié)束，期間同步行2個(gè)周期化療及雙磷酸鹽治療，并行1個(gè)周期生物治療。同步放化療期間患者出現(xiàn)2度骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。目前患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適，一般狀態(tài)良好。

2 討論

MB是兒童后顱凹常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，是一種惡性度極高的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特性，約占小兒顱內(nèi)腫瘤的20%左右，在成人中十分少見(jiàn)，發(fā)病率不足顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的1%〔1〕。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤曾一度認(rèn)為不發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，直至1930年，Bailey發(fā)現(xiàn)MB可以沿腦脊液播散〔2〕，并于1936年由Nelson首次發(fā)表關(guān)于MB顱外轉(zhuǎn)移的報(bào)道〔3〕。MB顱外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為3% ～7.1%〔4，5〕。在成人中，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為骨，約占77%，其次是淋巴結(jié)，約占33%，然后是肺(17%)、肌肉(13%)和肝臟(10%)。而在兒童中，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移要比肝轉(zhuǎn)移更常見(jiàn)，分別為15%和11%。無(wú)論是成人還是兒童，骨轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在中軸骨、骨盆、肩胛骨及長(zhǎng)骨的骨端等。MB發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原因，苗重昌等〔6〕認(rèn)為，腫瘤栓子通過(guò)靜脈系統(tǒng)越過(guò)胸腹腔臟器而直接到椎體等黃骨髓內(nèi)滯留，從而發(fā)生脊柱甚至全身各個(gè)部位骨骼轉(zhuǎn)移。MB骨轉(zhuǎn)移主要為成骨性，但也可能出現(xiàn)溶骨性或混合性，但是本例患者較特殊，在骨掃描中并未顯示出中軸骨的改變，這可能與各部分骨質(zhì)破壞性質(zhì)不同相關(guān)。

成人 MB 中位生存期為8.15 ～10.6 年〔7，8〕，2、5、10 年生存率分別為79.9%、64.9%及52.1%〔8〕。在成人中，從原發(fā)病灶切除至發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為36個(gè)月(2～120個(gè)月);在兒童中，中位時(shí)間僅有20個(gè)月(0.6～76個(gè)月)。在確診顱外轉(zhuǎn)移后，成人的中位生存期約為9.5個(gè)月(0.2～24個(gè)月)，而在兒童中預(yù)后更差，僅有5個(gè)月(0～18個(gè)月)〔4〕。

MB治療原則為手術(shù)、放療及化療綜合治療。因MB蛛網(wǎng)膜下腔種植轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，在初診時(shí)約33%有種植轉(zhuǎn)移〔9〕，因此術(shù)后全中樞放療被視為是標(biāo)準(zhǔn)治療策略，并為良好預(yù)后因子之一〔8〕。MB發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移后，治療原則以全身化療為主，局部放療為輔。由于MB顱外轉(zhuǎn)移發(fā)病率極低，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不足10例，尚無(wú)大樣本研究指出發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移后最佳的全身治療方案，在一項(xiàng)關(guān)于兒童轉(zhuǎn)移性MB的Ⅰ期臨床研究認(rèn)為，替莫唑胺150 mg/m2，d1 ～d5，VP-16 50 mg/m2，d1～d10為最大耐受劑量〔10〕。雙磷酸鹽具有減輕骨痛及抗血管生成的作用。雙磷酸鹽可以通過(guò)阻止內(nèi)皮干細(xì)胞的分化和促進(jìn)成熟內(nèi)皮細(xì)胞凋亡來(lái)達(dá)到抗血管形成的目的，因此認(rèn)為雙磷酸鹽與化療具有協(xié)同作用〔11〕。

總之，MB一旦發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移提示預(yù)后極差。盡管給予積極的治療，無(wú)論是兒童還是成人，生存期亦無(wú)顯著延長(zhǎng)。發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移后最佳的全身治療方案還有待進(jìn)一步的研究。

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