夏天亮 董 銘 張麗萍 馬滌輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因較復(fù)雜，依是否存在瞳孔改變可分為完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及不完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。后交通動(dòng)脈瘤是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的常見原因，其引起的常為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因左側(cè)頭面部疼痛、雙下肢無(wú)力4 d，左眼瞼下垂2 d于2011年4月6日入院?；颊哂谌朐呵? d勞動(dòng)中突發(fā)左側(cè)頭面部疼痛，以眼眶部疼痛為重，數(shù)秒鐘后出現(xiàn)意識(shí)不清，被家屬背入家中，10 min后清醒。家屬訴期間有抽搐發(fā)作，具體形式不詳?；颊咔逍押笞杂X雙下肢無(wú)力，不能行走。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查未見明顯異常，未予特殊治療，發(fā)病后頭痛、眼痛無(wú)明顯緩解，伴惡心未吐。2 d后雙下肢無(wú)力癥狀加重，并出現(xiàn)左眼瞼下垂，復(fù)視。既往:“血壓不穩(wěn)”多年，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)心臟病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。

入院查體:血壓170/90 mmHg，左眼瞼下垂，雙瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，左眼內(nèi)收及上下運(yùn)動(dòng)受限，雙眼水平及垂直方向復(fù)視，無(wú)眼震，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱等深，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出。雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

輔助檢查:入院后查血、尿常規(guī)均正常，血糖、血脂、肝功、腎功、電解質(zhì)系列亦未見明顯異常。頭MRI示雙側(cè)多發(fā)點(diǎn)狀缺血灶。腰穿檢查見有均勻一致洗肉水樣腦脊液流出，考慮有下腔出血存在，懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能，故復(fù)查CT并行CTA檢查，頭CT示:大腦鐮及小腦幕密度增高，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大。頭CTA示:雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈起始處動(dòng)脈瘤。

2 討論

動(dòng)眼神經(jīng)于中腦腳間窩發(fā)出，經(jīng)大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間穿出，經(jīng)海綿竇側(cè)壁入眶，顱內(nèi)與眶內(nèi)的毗鄰病變均可累及動(dòng)眼神經(jīng)〔1〕。自發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為神經(jīng)科常見的顱神經(jīng)病變，病因?yàn)檠奂o(wú)力、顱內(nèi)或眶內(nèi)病變、甲狀腺眼病、糖尿病眼病等〔2〕。

患者以左側(cè)頭面部疼痛起病，眶區(qū)為重，病程中出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。本病例的主要特點(diǎn)是不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，即眼外肌受累明顯，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，而眼內(nèi)肌未受累，無(wú)瞳孔散大等表現(xiàn)。

由于動(dòng)眼神經(jīng)中支配瞳孔的副交感纖維出腦干后附著于表面的背內(nèi)淺層內(nèi)，故一旦發(fā)生后交通動(dòng)脈瘤膨脹壓迫或破裂出血，首先受累的即為支配瞳孔神經(jīng)纖維，此時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹癥狀的可以無(wú)眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙，但必定出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大。故有學(xué)者認(rèn)為，沒有瞳孔散大的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹不能診斷后交通動(dòng)脈瘤〔3〕。

當(dāng)瞳孔不受累，最常見的眼肌麻痹的原因?yàn)檠芤蛩兀Ｒ娪谔悄虿　?〕。病理解剖證實(shí)糖尿病性微血管病變主要累及神經(jīng)的中央部分，支配瞳孔運(yùn)動(dòng)的纖維走行于神經(jīng)上方周邊部，故缺血對(duì)其造成的影響較輕〔5〕。

動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多伴有瞳孔散大，但是，如果擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的部位沒有副交感纖維存在，瞳孔功能便可以保留〔6〕。解剖證實(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維即瞳孔運(yùn)動(dòng)纖維主要位于動(dòng)眼神經(jīng)的上部〔4〕，若動(dòng)脈瘤僅累及動(dòng)眼神經(jīng)的下部，可暫時(shí)無(wú)瞳孔改變。此外，動(dòng)脈瘤的大小、形狀也可影響瞳孔的表現(xiàn)，瘤體狹長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤更有可能不累及動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維〔6〕。結(jié)合本病例，患者頭CTA所示左側(cè)動(dòng)脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始處見限局性血管突出，頸部3.4 mm，延伸血管呈L型，長(zhǎng)度8.1 mm+5.1 mm。瘤體狹長(zhǎng)，符合上述特點(diǎn)。故患者動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹可解釋。

通過(guò)該病例了解到，不伴瞳孔改變的不完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可以為后交通動(dòng)脈瘤的早期表現(xiàn)。曾有研究者統(tǒng)計(jì)，在連續(xù)的84例頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤患者中，51例存在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，其中8例無(wú)瞳孔改變〔6〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有潛在破裂可能，嚴(yán)重可危及生命，故早期的診斷及治療至關(guān)重要。故今后在臨床上遇到頭痛伴眼肌麻痹的患者，無(wú)論是否存在瞳孔改變，都應(yīng)考慮到動(dòng)脈瘤的可能性，及時(shí)行CTA或數(shù)字減影血管照影(DSA)血管檢查。

1 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:23-4.

2 江 峰，華續(xù)明，張文川，等.單側(cè)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004;3(1):35-6.

3 朱 婧，傅相平，皮?，P，等.首發(fā)為眼部癥狀的腦動(dòng)脈瘤臨床分析〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2010;38(1):44-6.

4 Perez-Flores MI，Velasco-Casares M，Lorenzo-Carrero J.Painful incomplete third-nerve palsy caused by an internal carotid-communicating posterior artery aneurysm〔J〕.Arch Soc Esp Oftalmol，2009;84:43-6.

5 李 真，劉淑琴.糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床分析〔J〕.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2010;18(1):13-5.

6 Saito R，Sugawara T，Mikawa S.Pupil-sparing oculomotor nerve paresis as an early symptom of unruptured internal carotid-posterior communicating artery aneurysms:three case reports〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2008;48:304-6.