John Murtagh

譯者按:在老齡化社區(qū)中，病人往往患有多種慢性病，需要同時(shí)進(jìn)行治療和管理，全科醫(yī)生經(jīng)常遇到服用多種藥物的慢性病病人。藥物相互作用是同時(shí)使用兩種及兩種以上藥物所產(chǎn)生的藥效變化。合理的藥物相互作用可以增強(qiáng)療效或減少藥物不良反應(yīng);也可以導(dǎo)致藥效降低或加重病情，醫(yī)學(xué)上稱為配伍禁忌。在澳大利亞，醫(yī)學(xué)負(fù)性事件中大部分是與用藥有關(guān)的。全科醫(yī)生不但要學(xué)習(xí)和掌握藥物聯(lián)合應(yīng)用的知識(shí)，特別是可能給病人生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅的配伍禁忌的知識(shí)，還有賴于藥劑師的充分支持和干預(yù)。在醫(yī)院服務(wù)環(huán)境中，醫(yī)學(xué)質(zhì)量和病人安全管理者要積極地監(jiān)測(cè)藥物負(fù)性事件。在中國(guó)的醫(yī)學(xué)負(fù)性事件中，藥物問(wèn)題也占很大部分。加上醫(yī)學(xué)服務(wù)中附著在藥物上的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素，使得藥物濫用問(wèn)題比較嚴(yán)重。Murtagh教授通過(guò)這個(gè)案例，提示我們?cè)鯓由髦氐乜紤]病人的用藥問(wèn)題。

1 病史

李某是一位60歲的護(hù)士，患有手部和膝部骨關(guān)節(jié)病12年，最開(kāi)始用撲熱息痛治療，后來(lái)用非類固醇抗炎劑(NSAID)雙氯酚酸治療。她有明確的心血管病家族史，包括卒中、冠心病、心力衰竭。大約3年前，她出現(xiàn)輕度高血壓〔145/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，采用的是保守的生活方式管理措施，高血壓一直沒(méi)有緩解。她停用了扶他林，改用選擇性環(huán)氧化酶2(COX－2)抑制劑莫比克繼續(xù)治療她頑固的關(guān)節(jié)疼痛，并能有效地緩解癥狀。

不過(guò)在最近兩年中，她的血壓呈現(xiàn)進(jìn)行性的升高，目前達(dá)到中度高血壓的程度 (170/100 mm Hg)。她已經(jīng)開(kāi)始使用β－受體阻滯劑，不過(guò)這種藥對(duì)她來(lái)說(shuō)效果不好。此外，她還出現(xiàn)了支氣管哮喘，以前的哮喘發(fā)病還是在她的兒童青少年期。

2 提問(wèn)

2.1 問(wèn)題1:非類固醇抗炎劑的主要不良反應(yīng)和藥物相互作用是什么?

2.2 問(wèn)題2:β－受體阻滯劑作為高血壓一線治療藥物，最近的進(jìn)展是什么?

2.3 問(wèn)題3:你對(duì)她的高血壓管理的下一步措施是什么?

3 解答

3.1 解答1:非類固醇抗炎劑 (包括阿司匹林)有很多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng) (如潰瘍和出血)、過(guò)敏 (如皮疹)、肝功能和腎功能損傷、體液潴留、血壓升高等。

3.2 解答2:對(duì)有哮喘病史的病人來(lái)說(shuō)，要慎重使用β－受體阻滯劑。這類藥物不是高血壓的一線用藥，不過(guò)對(duì)有心絞痛的病人來(lái)說(shuō)，該藥是有效的。

3.3 解答3:比較恰當(dāng)?shù)母哐獕阂痪€用藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)。

4 進(jìn)一步的病史

李某停用了β－受體阻滯劑，改用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雅施達(dá) (perindopril)。劑量增加到每天10 mg，不過(guò)她出現(xiàn)了很嚴(yán)重的咳嗽。然后改用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑 (ARB)依貝沙坦 (irbesartan)。她對(duì)新?lián)Q的藥還比較耐受，藥量增加到每天300 mg，但是血壓控制得不好，達(dá)到160/95 mm Hg。然后決定在依貝沙坦的基礎(chǔ)上再加上雙氫克尿塞 (hydrochlorothiazide)，聯(lián)合用藥的劑量是300 mg/12.5 mg。終于成功啦!她的血壓穩(wěn)定在130/80 mm Hg。她繼續(xù)聯(lián)合使用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、利尿劑、美洛昔康 (meloxicam)。

5 后來(lái)的病史

在血壓得到控制的3個(gè)月后，李某再次來(lái)看病，她的主訴是全身不適，健康狀況逐漸下降。她感到疲勞和虛弱、食欲不振、惡心、壓抑、缺乏集中力、睡眠困難、雙側(cè)脅腹不適、氣短、呼吸困難。她還說(shuō)自己的尿量減少。

身體檢查發(fā)現(xiàn)，這位女病人看上去行動(dòng)遲緩，呈現(xiàn)明顯病態(tài)。心理學(xué)測(cè)驗(yàn)顯示她的認(rèn)知能力下降 (智力混濁)。生命體征:脈搏90次/min，血壓140/90 mm Hg，呼吸16次/min，體溫37.5℃。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)雙肺下部有清晰的爆破音，雙踝出現(xiàn)輕度的指凹性水腫。尿液檢查呈現(xiàn)蛋白陽(yáng)性。

6 進(jìn)一步提問(wèn)

6.1 問(wèn)題4:你的初步診斷是什么?

6.2 問(wèn)題5:你準(zhǔn)備做哪些一線的實(shí)驗(yàn)室檢查?

6.3 問(wèn)題6:病人出現(xiàn)問(wèn)題的原因是什么?

7 對(duì)進(jìn)一步提問(wèn)的解答

7.1 解答4:有跡象表明病人存在腎功能和心血管功能衰竭。急性腎功能衰竭的典型特征包括萎靡不振、厭食和惡心、感覺(jué)器官功能變化、尿量過(guò)少、皮膚蒼白。

7.2 解答5:應(yīng)該做的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清電解質(zhì)檢查、尿素氮和肌酐檢查、腎小球?yàn)V過(guò)率檢查、全血檢查、尿液鏡檢和尿培養(yǎng)檢查。如果尿素氮、肌酐、尿蛋白、血清鉀、血磷酸鹽升高，則可以支持診斷。腎小球?yàn)V過(guò)率下降也支持診斷，不過(guò)在急性腎功能衰竭中比較少見(jiàn)，主要存在于慢性腎功能衰竭。

7.3 解答6:病人問(wèn)題的主要原因是聯(lián)合使用三種藥物:血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、噻嗪類利尿劑、非類固醇抗炎劑。這種聯(lián)合用藥可以導(dǎo)致腎中毒，并加速前腎腎功能衰竭 (prerenal kidney failure)。這種聯(lián)合用藥產(chǎn)生了“三重打擊效果”。阿司匹林也能造成“三重打擊綜合征”，因此如果必須要服用此藥的話，一定要對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。另外需要注意的是，別嘌呤醇 (治療痛風(fēng)藥)與硫唑嘌呤或巰基嘌呤 (免疫抑制劑)同時(shí)使用，會(huì)造成致命的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)。