Bruce Tonge，Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

與成人相比，兒童 (特別是男孩)通常表現(xiàn)得比較松散、任性和忙亂 (活躍)。如果與兒童相應(yīng)年齡的生長(zhǎng)發(fā)育的期望值相比，有些兒童過(guò)分和持續(xù)地表現(xiàn)出這些行為，并對(duì)他的社交生活和學(xué)習(xí)造成損害，那么就存在神經(jīng)發(fā)育的問(wèn)題，稱為注意缺損多動(dòng)障礙 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)［1］。由于各國(guó)在診斷標(biāo)準(zhǔn)上的差別，加上文化和社會(huì)因素的影響，對(duì)注意缺損多動(dòng)障礙患病率的估計(jì)差別很大，如歐洲6～12歲兒童的患病率為1.5%，而美國(guó)為5%［1］;中國(guó)各研究報(bào)告的估計(jì)范圍更大，波動(dòng)在1%～14%［2］;香港報(bào)告的患病率為6%［3］。在中國(guó)，大多數(shù)有這種障礙的兒童易被漏診，沒(méi)有得到及時(shí)治療。即便是得到治療，大多也只采用中藥。此外，兒童心理障礙診斷率低還受到“污名”現(xiàn)象的影響［2］。注意缺損多動(dòng)障礙在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科醫(yī)生在評(píng)估和管理兒童心理健康中扮演著核心的角色，因?yàn)槿漆t(yī)生了解兒童的家庭、社會(huì)和文化環(huán)境。全科醫(yī)生可以評(píng)估兒童的行為發(fā)育是否正常，并可以把兒童轉(zhuǎn)診給兒科專(zhuān)家或精神病學(xué)專(zhuān)家。而且，全科醫(yī)生還可以隨訪和監(jiān)測(cè)對(duì)兒童的治療過(guò)程，并幫助兒童家庭與當(dāng)?shù)氐闹С中苑?wù)建立聯(lián)系，協(xié)調(diào)家長(zhǎng)與兒童學(xué)校的合作［4］。

1 病史

安東尼是一個(gè)8歲的男孩。父母是中國(guó)人，最近在澳大利亞做生意和讀學(xué)位。安東尼在當(dāng)?shù)厣闲W(xué)。在課堂上，他一會(huì)兒也坐不住，經(jīng)常干擾老師上課，跑出教室，不停地碰其他孩子的頭，每項(xiàng)功課都不能完成。他是一個(gè)很容易相處的孩子，只不過(guò)不能堅(jiān)持與其他孩子做好游戲。他的書(shū)寫(xiě)有困難，不過(guò)英語(yǔ)說(shuō)得還很流利。安東尼在家的時(shí)候也是一刻都停不下來(lái)，不能專(zhuān)注游戲，不能安靜坐下來(lái)吃飯，不能坐下來(lái)看電視。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安靜下來(lái)去睡覺(jué)，而且每天早上醒得很早。只要是他醒著，就根本停不下來(lái)。他會(huì)經(jīng)常打斷父母與來(lái)訪者的交談。安東尼的父母很疼愛(ài)他，不過(guò)由于他一貫的要求行為和很差的學(xué)校表現(xiàn)，父母也很生氣和沮喪。最近，安東尼開(kāi)始不準(zhǔn)備去上學(xué)，推說(shuō)自己肚子疼。父母送他去學(xué)校的時(shí)候，他會(huì)感到很痛苦;不過(guò)一旦父母離開(kāi)，他也能在學(xué)校待下去。你詢問(wèn)孩子父母關(guān)于家族史方面的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)孩子的叔叔和堂哥 (即叔叔的兒子)有學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫性反社會(huì)行為、就業(yè)不穩(wěn)定等問(wèn)題。

2 發(fā)育史

母親在懷安東尼的過(guò)程中，孕期是正常的。母親在孕期曾經(jīng)抽很多煙，不過(guò)現(xiàn)在已經(jīng)戒煙了。安東尼是足月產(chǎn)，不過(guò)屬于急產(chǎn) (1.5 h)。安東尼生下來(lái)時(shí)皮膚深紫色，需要清理呼吸道和給氧。生下1 min時(shí)阿普加評(píng)分為2分，5 min時(shí)為6分。與其他孩子相比，安東尼的體質(zhì)量和身高均偏低 (第5個(gè)百分位)。他是一個(gè)焦躁不安和不停運(yùn)動(dòng)的嬰兒，很難安靜下來(lái)吃奶，睡眠也不好。他12個(gè)月開(kāi)始走路，不過(guò)精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力和動(dòng)手能力發(fā)育比較晚。到目前為止，他還沒(méi)有明確的用手偏好。對(duì)安東尼的發(fā)育評(píng)估結(jié)果證實(shí)，他的各種能力發(fā)育屬于正常偏下，且短期聽(tīng)力記憶能力和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育遲滯。

3 軀體檢查

在整個(gè)看病過(guò)程中，安東尼不停地在搬弄各種玩具，但沒(méi)有完成過(guò)任何一項(xiàng)游戲活動(dòng)，比如組裝起玩具火車(chē)的軌道。他經(jīng)常用一些毫不相干的理由打斷父母的談話，不過(guò)態(tài)度是友善的，而且能保持很好的目光接觸。你讓他畫(huà)一個(gè)小人兒，在畫(huà)畫(huà)的過(guò)程中他很容易分心，窗外輕微的聲響就能讓他停下來(lái)。他需要不斷的鼓勵(lì)才能畫(huà)好小人兒。他畫(huà)的小人兒很潦草，缺乏很多細(xì)節(jié)，明顯低于他這個(gè)年齡段孩子的畫(huà)畫(huà)能力。在畫(huà)畫(huà)的時(shí)候，他握筆的動(dòng)作比較笨拙。你讓他在畫(huà)上寫(xiě)上自己的名字，并寫(xiě)一句簡(jiǎn)單的話。他寫(xiě)出來(lái)的字母大大小小，間隔不一，遺漏一些詞，而且有拼寫(xiě)錯(cuò)誤。軀體檢查結(jié)果證實(shí)，他的生命體征正常。腹部檢查和神經(jīng)學(xué)檢查均沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。

4 提問(wèn)

4.1 最可能做出什么心理學(xué)診斷?

4.2 你考慮哪些心理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育的問(wèn)題和鑒別診斷?

4.3 應(yīng)該考慮做哪些進(jìn)一步的評(píng)估和輔助檢查?

4.4 什么原因造成注意缺損多動(dòng)障礙?

4.5 應(yīng)該考慮哪些非藥物的干預(yù)措施?

4.6 哪些醫(yī)學(xué)管理措施適合安東尼這樣的孩子?

5 解答

5.1 心理學(xué)診斷 可能的診斷，按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD－10)的診斷是“多動(dòng)性障礙”(hyperkinetic disorder)，或者按照美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) (DSM－IV)診斷為“注意缺損多動(dòng)障礙 －注意缺損和多動(dòng)綜合型”［1，4－5］。他在幾個(gè)方面發(fā)育異常:缺乏注意力、活動(dòng)過(guò)度、容易沖動(dòng)、混亂。

這些癥狀嚴(yán)重地影響了他在學(xué)校的學(xué)習(xí)、社交互動(dòng)、娛樂(lè)和家庭生活。這些癥狀在7歲前發(fā)作，已經(jīng)持續(xù)了6個(gè)多月，并具有彌漫性 (在各種場(chǎng)合發(fā)生)。

5.2 心理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育的鑒別診斷 注意缺損多動(dòng)障礙的孩子通常有各種相關(guān)的認(rèn)知、情感和行為問(wèn)題。按照ICD－10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常見(jiàn)的問(wèn)題包括:(1)特定的學(xué)習(xí)技能障礙(比如閱讀、拼寫(xiě)和計(jì)算技能)，或者精細(xì)功能障礙，或言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙;(2)品行障礙，比如對(duì)立違抗性障礙;(3)兒童情感障礙，比如離別障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙，并可能有軀體化癥狀;(4)心境障礙，比如抑郁發(fā)作;(5)抽動(dòng)障礙;(6)非器質(zhì)性睡眠障礙;(7)彌漫性發(fā)育障礙，如兒童孤獨(dú)癥;(8)精神發(fā)育遲滯，如智力殘疾。

對(duì)于安東尼的病例，全科醫(yī)生應(yīng)該考慮手寫(xiě)、閱讀和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力 (動(dòng)手操作和握住鉛筆所必須具備的)，以及語(yǔ)言(短期聽(tīng)力記憶問(wèn)題)方面的特定的發(fā)育障礙。他不能保持自己按照別人的口頭指令做事情，并有隨境轉(zhuǎn)移的情況，即經(jīng)常不明白在課堂上要做什么，而且做事情雜亂無(wú)章。

全科醫(yī)生還應(yīng)該考慮他有離別障礙和社交焦慮問(wèn)題，他有拒學(xué)現(xiàn)象，并以肚子疼作為軀體化癥狀。安東尼對(duì)上學(xué)的焦慮可能有很多潛在原因，包括越來(lái)越明顯的學(xué)習(xí)困難和社交困難，以及因?yàn)楦鞣N行為和學(xué)習(xí)成績(jī)差所遭受的老師和父母的批評(píng)。

5.3 進(jìn)一步的評(píng)估和輔助檢查 對(duì)于安東尼的肚子疼，可能需要進(jìn)一步的檢查，以便在把癥狀歸因?yàn)榻箲]之前，能排除器官方面的原因。在做這方面檢查時(shí)，全科醫(yī)生要采用最簡(jiǎn)單的措施，讓家長(zhǎng)得到安慰。要讓家長(zhǎng)知道他的肚子疼與他的上學(xué)焦慮有關(guān)系。醫(yī)生可以根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，安排一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查，比如糞便鏡檢和培養(yǎng)檢查，或者腹部X線檢查。

學(xué)校報(bào)告中提到的信息會(huì)非常有幫助。對(duì)孩子的認(rèn)知評(píng)估，比如智力測(cè)驗(yàn)和學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)，可以幫助全科醫(yī)生更深入地了解這個(gè)孩子。如果懷疑有遺傳性的障礙，則可以安排更專(zhuān)業(yè)的檢查，比如腦電圖掃描、染色體分析等。

5.4 造成注意缺損多動(dòng)障礙的原因 對(duì)于某些注意缺損多動(dòng)障礙的兒童來(lái)說(shuō)，是腦部損傷 (如胎兒酒精綜合征)、或獲得性腦損傷、或遺傳性疾病 (如X染色體脆折癥)造成的癥狀。對(duì)于另外一些兒童來(lái)說(shuō)，他們的癥狀是生物學(xué) (如遺傳和家族影響因素)、心理學(xué) (如短期聽(tīng)力記憶發(fā)育遲滯)和社會(huì)學(xué)方面因素 (如家庭矛盾和父母教養(yǎng)問(wèn)題)的互動(dòng)結(jié)果。大多數(shù)患兒還同時(shí)存在其他發(fā)育和行為問(wèn)題，如焦慮、拒學(xué)、對(duì)抗和挑釁行為，抽搐，抑郁和焦躁不安，學(xué)習(xí)困難 (包括拼寫(xiě)、閱讀和算術(shù)困難)，以及協(xié)調(diào)和語(yǔ)言問(wèn)題［1，4－5］。

具體對(duì)安東尼的案例來(lái)說(shuō)，這個(gè)孩子的注意缺損多動(dòng)障礙的可能原因，一部分是母親在孕產(chǎn)期吸煙造成的腦部影響，另一部分是急產(chǎn)和圍生期缺氧造成的。還有部分原因可能是父母遺傳因素的影響，因?yàn)榧易迨分邪l(fā)現(xiàn)有人有學(xué)習(xí)困難和行為問(wèn)題。

隨著兒童期的成熟，注意缺損多動(dòng)障礙的癥狀通常會(huì)改善。大多數(shù)孩子進(jìn)入成人期后不再符合注意缺損多動(dòng)障礙的診斷條件，不過(guò)可能終生仍持續(xù)某些癥狀性障礙［4－5］。在成人期繼發(fā)的心理健康和行為問(wèn)題包括社交關(guān)系困難、就業(yè)困難、酒精和物質(zhì)濫用［4－5］。青春期出現(xiàn)的品行障礙可能發(fā)展成為犯罪行為和人格障礙。焦慮可能發(fā)展成為強(qiáng)迫障礙，青春期易患抑郁，而易沖動(dòng)性則可能造成自殺行為。如果不能獲得可靠的兒童期發(fā)育信息，則可能很難進(jìn)行注意缺損多動(dòng)障礙與成人的雙相障礙的鑒別診斷。

5.5 非藥物干預(yù)措施 一個(gè)很有幫助的措施是對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行教育，讓家長(zhǎng)了解孩子的心理問(wèn)題，并給家長(zhǎng)提供管理困難行為的專(zhuān)業(yè)建議。醫(yī)生可以給家長(zhǎng)提供網(wǎng)上的教育資料，也可以給家長(zhǎng)提供書(shū)面的教育手冊(cè)［5］。在學(xué)校，老師可以采用專(zhuān)門(mén)的教育技術(shù)來(lái)幫助這些孩子，比如把某個(gè)任務(wù)分解成很多簡(jiǎn)單的步驟，讓孩子逐步地完成;改變學(xué)校和教室的環(huán)境，減少讓孩子分心的影響因素;多鼓勵(lì)孩子，對(duì)孩子取得的小進(jìn)步給予及時(shí)的表?yè)P(yáng)等。

可以讓孩子使用“核對(duì)清單”，幫助孩子更好地管理自己的活動(dòng)，比如“穿衣服的清單”、“準(zhǔn)備書(shū)包的清單”。還可以采用清晰的“每日活動(dòng)表”，幫助孩子安排每天的活動(dòng)。

如果具有適應(yīng)證 (如焦慮)，可以給孩子提供心理學(xué)治療?？梢圆捎梅潘删毩?xí)的方法，或讓孩子接受參與社交技能的培訓(xùn)［5］。

目前還沒(méi)有充分的證據(jù)表明改變飲食的措施對(duì)孩子的幫助。有些成癮性的食物 (如酒石黃，一種黃色的人工色素)可能會(huì)刺激孩子不好的行為［5］。

5.6 醫(yī)學(xué)管理措施 有大量的證據(jù)表明，中樞興奮性藥物［4－5］(如利他靈和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年內(nèi)減弱注意缺損多動(dòng)障礙的癥狀，改善學(xué)習(xí)，克服孩子的家庭和社交問(wèn)題。到目前為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這類(lèi)藥物的長(zhǎng)期效果。中樞興奮性藥物是短效的 (2～6 h)，通常每天服用2～3次。不過(guò)晚上不要服藥，以免影響孩子的睡眠。這些藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括抑制食欲 (以及青春期成熟遲滯)、頭痛、焦慮和煩躁不安、抽搐、出現(xiàn)失眠 (不過(guò)失眠也是注意缺損多動(dòng)障礙的一個(gè)癥狀)。很少出現(xiàn)的不良反應(yīng)有心悸和血壓輕微升高，因此需要在臨床上進(jìn)行監(jiān)測(cè);還有很少的患者出現(xiàn)精神病性癥狀的不良反應(yīng)。

藥物治療計(jì)劃應(yīng)該由專(zhuān)家提出，不過(guò)全科醫(yī)生可以每周對(duì)孩子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察藥物的治療反應(yīng)。一旦出現(xiàn)了穩(wěn)定的藥物作用，全科醫(yī)生可以改成每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。需要注意的是，某些兒童甚至家長(zhǎng)可能會(huì)非法地使用這類(lèi)藥物。

全科醫(yī)生對(duì)孩子的監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括血壓、脈搏、身高、體質(zhì)量、睡眠、食欲、抽搐情況、心境等。如果需要在10個(gè)小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定的藥物濃度，或服藥依從性和服藥管理上有問(wèn)題，那么可以使用緩釋的中樞興奮劑。二線的治療藥物包括托莫西汀、丙咪嗪、可樂(lè)定。目前認(rèn)為神經(jīng)松弛劑 (如利培酮)對(duì)緩解癥狀的效果不明確，不過(guò)如果孩子出現(xiàn)進(jìn)攻行為或不穩(wěn)定心境，可以由專(zhuān)家決定是否使用這種藥物。對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一個(gè)最好的監(jiān)測(cè)方法是采用“癥狀核查清單”對(duì)患兒的治療反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1 Tonge B，Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder［M］//Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier，2007:129－139.

2 Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends［J］.Psychiatric Services，2011，52(5):459－464.

3 Lam H，Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study［J］.Hong Kong Medical Journal，2010，16(4):257－264.

4 National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children，young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists［EB/OL］.http://www.nice.org.uk/CG72.

5 National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis，assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia［EB/OL］.http://www.nhmrc.gov.au/_ files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.