李興軼 王吉人 王宏偉 何 蕾

(中國(guó)第一汽車股份有限公司總醫(yī)院燒傷整形手足外科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

在臨床工作中，跟痛癥是下肢慢性疾病中常見(jiàn)病之一。是一種足跟慢性勞損性疾病，其多發(fā)于老年人。既往保守治療方法較多，但療效大多不佳。體外沖擊波治療跟痛癥是相對(duì)較新的治療方法，國(guó)外研究顯示療效顯著〔1〕。本文就我院應(yīng)用體外沖擊波治療老年跟痛癥患者的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年1月～2011年3月應(yīng)用體外沖擊波治療的38例老年跟痛癥患者，男16例，女22例;年齡60～72〔平均(67.24±6.9)〕歲。雙足跟疼痛患者10例，單足跟疼痛患者28例;病史6～14個(gè)月，平均10.8個(gè)月。以上患者均經(jīng)保守治療4個(gè)月以上無(wú)效或效果不佳，并排除外傷、神經(jīng)、血管病變以及全身性疾病的局部表現(xiàn)。

1.2 治療方法 38例患者治療過(guò)程中均未服用任何止痛或激素類藥物，并于沖擊波治療前行患足跟骨側(cè)位X線檢查，其中跟骨骨刺患者28例。體外沖擊波治療定位采用患者反饋定位與x線定位系統(tǒng)相結(jié)合的方式，這樣既可以對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行精確定位，又可對(duì)治療的全過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)控。應(yīng)用體外沖擊波治療前，經(jīng)細(xì)致查體找到患者足跟跖側(cè)最明顯疼痛點(diǎn)，用一回形針彎成直徑約1 cm金屬圈貼附標(biāo)記足跟的痛點(diǎn)，并用膠布固定，利用輔助X線定位后，給予體外沖擊波治療。治療機(jī)器型號(hào)為上海交通大學(xué)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JDPN-VB體外沖擊波治療機(jī)(帶輔助X線透視定位機(jī))，工作電壓一般應(yīng)用16 kV，沖擊頻率為1.5次/s，但依據(jù)每位患者對(duì)疼痛耐受能力不同，適當(dāng)合理調(diào)節(jié)工作電壓及沖擊頻率。每次沖擊治療過(guò)程共沖擊1 000～1 200次，每周沖擊治療1次，共治療3～4 w，沖擊治療過(guò)程中經(jīng)常詢問(wèn)患者感覺(jué)及耐受情況，避免出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的過(guò)度恐懼不適，并且保證治療沖擊點(diǎn)始終定位于足跟最明顯的疼痛處，必要時(shí)需重新定位。

1.3 療效判定 體外沖擊波治療后隨訪6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)法測(cè)定足跟疼痛強(qiáng)度在治療前后不同時(shí)段的療效比較，分別于治療前、末次治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)采用VAS法測(cè)定足跟疼痛強(qiáng)度的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料組間比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

38例患者除1例失訪外，其余37例患者均完成6個(gè)月隨訪，無(wú)局部皮膚淤血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。其中VAS足跟疼痛強(qiáng)度在治療前為7.3±1.1;在治療后1個(gè)月時(shí)測(cè)定為3.1±1.2;在治療后3個(gè)月時(shí)測(cè)定為2.6±1.3;在治療后6個(gè)月時(shí)測(cè)定為2.2±1.5。治療前與治療后各時(shí)段VAS疼痛強(qiáng)度比較，差異顯著，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。以治療后VAS疼痛強(qiáng)度較治療前下降幅度≥35%為有效，≥65%為顯效，則治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的有效率分別為62%(23例)、73%(27例)、86%(32例)，顯效率分別為 32%(12例)、46%(17例)、57%(21例)。

3 討論

跟痛癥是一種以足跟刺痛為臨床表現(xiàn)的下肢慢性常見(jiàn)病，多發(fā)生于老年人，一般中年以后即可出現(xiàn)，以55～70歲者居多，是中、老年人足跟部骨與軟組織的無(wú)菌性炎癥和退行性變?；颊咭蜃愀床桓抑?，甚則跛行，影響日常生活和工作。跟痛癥的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣〔2〕，其發(fā)病機(jī)制大致分為:足跟慢性無(wú)菌性炎癥、足跟骨刺及足跟內(nèi)高壓等。而其治療方法也有多種，近年來(lái)體外沖擊波已從1980年Chaussy利用其碎石治療腎結(jié)石以來(lái)〔3〕，逐漸擴(kuò)展成為治療老年跟痛癥的一種相對(duì)安全、有效的新方法。

體外沖擊波屬于聲波的一種，其具有周期短(10 ms)、頻譜廣(16 Hz～20 MHz)的特性，與其他理療方法相比其穿越人體組織時(shí)，能量不易被淺表組織吸收，可直接達(dá)到人體的深部組織〔4〕，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡(jiǎn)單，一般采用局部麻醉或無(wú)需麻醉;(2)損傷輕微，可替代部分手術(shù)療法;(3)治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療;(4)無(wú)需特殊的術(shù)后處理，術(shù)后恢復(fù)快;(5)治療費(fèi)用較低。體外沖擊波主要可以通過(guò)以下3種物理學(xué)效應(yīng)來(lái)產(chǎn)生〔5〕:(1)壓電效應(yīng)(piezoelectric effect):利用壓電陶瓷體的壓電效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械效應(yīng)所產(chǎn)生的逆壓電效應(yīng)。(2)電液壓效應(yīng)(electrohydraulic effect):利用在水中放置的兩根電極，通過(guò)高壓電迅速釋放使電極附近的水迅速氣化，壓力和溫度急劇升高，引起電極周圍的水隨著這種突發(fā)沖擊波向外推動(dòng)產(chǎn)生能量。(3)電磁效應(yīng)(electromagnetic effect):讓高能量脈沖式電流經(jīng)過(guò)盤狀線圈時(shí)產(chǎn)生電磁場(chǎng)，通過(guò)逆感應(yīng)作用在絕緣膜處產(chǎn)生排斥性磁場(chǎng)，電磁能量遇到絕緣膜后折射到水囊中產(chǎn)生平面沖擊波，再由凹透聲鏡將沖擊波聚焦并導(dǎo)入需要治療的局部區(qū)域。

體外沖擊波治療慢性勞損性疾病的作用取決于沖擊波的能級(jí)和能流密度。用能夠觸發(fā)疼痛的高能沖擊波，對(duì)神經(jīng)軸突進(jìn)行強(qiáng)刺激可以提高痛閾產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)系統(tǒng)的這種反應(yīng)方式是通過(guò)激發(fā)無(wú)髓鞘C纖維和A-δ-纖維來(lái)啟動(dòng)的。當(dāng)體外沖擊波穿過(guò)人體組織時(shí)，由于所接觸的介質(zhì)不同，如脂肪、肌腱、韌帶等軟組織以及骨骼組織等，因此，在不同組織的界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可以引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán);同時(shí)，沖擊波可在人體組織內(nèi)，直接產(chǎn)生細(xì)胞外空穴作用，當(dāng)沖擊波的能量到達(dá)一定程度，細(xì)胞外空穴再次作用，細(xì)胞間溫度升溫，細(xì)胞膜被進(jìn)一步破壞，疼痛傳導(dǎo)速度也被破壞，從而達(dá)到對(duì)局部組織消炎、止痛的目的。但體外沖擊波不可除去跟骨骨刺〔6〕。是由于直接的機(jī)械效應(yīng)引起。沖擊波可以改變離子通道，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，通過(guò)抑制去極作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)沖擊波可以使細(xì)胞內(nèi)外離子交換過(guò)程活躍，代謝分解的終產(chǎn)物被清除和吸收，宏觀表現(xiàn)為可引起局部充血，從而加強(qiáng)炎癥的消退〔7〕。體外沖擊波治療的禁忌證包括凝血功能異常者、妊娠、局部感染、局部腫瘤、未發(fā)育完全局部有骨骺軟骨者，以及帶心臟起搏器或患有不穩(wěn)定心絞痛、充血性心衰的患者。在治療時(shí)患者可出現(xiàn)局部針刺樣疼痛的感覺(jué)，且高能量沖擊波在治療中偶可出現(xiàn)局部淤血或神經(jīng)損傷等較小并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，在應(yīng)用體外沖擊波治療前要做好患者的解釋工作。另外，要提醒患者在治療當(dāng)天禁忌劇烈活動(dòng)及熱敷理療，如有疼痛劇烈，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

綜上所述，體外沖擊波治療老年跟痛癥具有操作簡(jiǎn)單、安全、療效顯著、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床工作中廣泛開(kāi)展。

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